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1.- INTRODUCCIÓN
Diversos estudios han demostrado una prevalencia en la desnutrición de los pacientes quirúrgicos programados de un 20% - 60% 1, una incidencia del 35%-70% 2 y que sólo el 15% de la población de pacientes ambulatorios tiene reconocida una desnutrición y recibe un tratamiento nutricional (3). Como se ve, el impacto que la desnutrición va a comportar en el paciente quirúrgico es tema de gran interés, porque su mal estado nutricional va ser un factor de riesgo4 para desarrollar complicaciones postoperatorias (5,14) con una mayor estancia hospitalaria (6), un incremento de la morbimortalidad (7,15) y consecuentemente de los costes sanitarios (8). Por ello es importante identificar a estos pacientes que van a ser sometidos a una cirugía programada.
Se entiende por diagnóstico de desnutrición el estado de déficit de energía, proteínas y otros micronutrientes que provocan alteraciones funcionales y/o anatómicas en el organismo, asociadas o no a la agravación del pronóstico de ciertas enfermedades y que son reversibles por una terapia nutricional (9).
El diagnóstico temprano de la desnutrición podría ser el paso inicial en la instalación de un soporte nutricional oportuno que garantice el éxito del procedimiento médico-quirúrgico e incremente la calidad postoperatoria del paciente (20)
Dado que son múltiples los factores que explican las causas de desnutrición en el paciente quirúrgico, entre ellas enfermedad de base, tratamiento, anorexia, estrés relacionado con la intervención, el ayuno previo etc… esto hace pensar que debemos hacer más hincapié en estos pacientes con el fin de no seguir agravando aquellos indicadores sanitarios negativos de morbimortalidad, letalidad, riesgo de sufrir complicaciones quirúrgicas e intentar disminuir la elevada tasa de prevalencia e incidencia de los pacientes con desnutrición o riesgo de ella en la fase preoperatoria.
El riesgo nutricional puede definirse como la probabilidad de mejor o peor evolución debida a factores nutricionales y que puede ser modificado mediante una intervención nutricional (9).
En muchas ocasiones, la valoración del estado nutricional del paciente quirúrgico programado no forma parte de la fase preoperatoria de la consulta de cirugía general del Área de Salud Torrelavega–Reinosa. Resultaría de cierta importancia y relevancia tomar conocimiento y mostrar mayor actitud ante una atención más integral del paciente quirúrgico, donde no se podrá dejar de lado su estado nutricional. Por ello este trabajo se inserta en el marco de un proyecto que tiene por objetivo conocer la prevalencia de desnutrición en estos pacientes, aplicando la herramienta (10) de cribado NRS 2002.
Para evaluar la desnutrición o riesgo de desnutrición (17) para pacientes adultos existen diversas herramientas de cribado, las cuales nos permiten evaluar el estado nutricional; entre ellas las más utilizadas son Malnutrition Advisory Group (MAG) elaborada por el comité de expertos de la British Association of Parenteral and Nutrition (BAPEN), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), desarrollada por la BAPEN, Oncology Screening Tool (OST) método utilizado en el Memorial Sloan-Kettring Cancer Centrer (MSKCC), Mini-Nutritional Assessment (MNA) elaborada por la The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Nutrition Risk Screening (NRS 2002) elaborada por ESPEN (19) .
Los métodos de cribado deben ser válidos, fiables, reproducibles, prácticos (fáciles de aplicar, bien aceptados y económicos) y conectados a protocolos de actuación (19,10).
La herramienta elegida para detectar la desnutrición o riesgo de desnutrición del paciente quirúrgico, será a través de un cribaje mediante el método NRS 2002 (Nutrition Risk Screening) (16,18) recomendado por la ESPEN11, por tratarse de pacientes a hospitalizar y presentar mejor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (9), siendo al mismo tiempo fácil y rápido de realizar (12) .Su aplicación se debería realizar en el curso de la visita preoperatoria con el tiempo suficiente, para después tomar las medidas necesarias y actuar sobre los resultados del cribado (13).
La identificación de la desnutrición o riesgo de desnutrición en el paciente prequirurgico mediante este estudio y, dada la estrecha relación de asociación entre el estado nutricional del paciente quirúrgico y la ocurrencia de complicaciones post-quirúrgicas, nos permitirá conocer la prevalencia de desnutrición en el Área salud Torrelavega-Reinosa, para posteriormente poder planificar protocolos de actuación y poner en marcha medidas terapéuticas que ayuden a disminuir la morbi-mortalidad de estos pacientes con su consiguiente disminución de estancia hospitalaria y coste socio-sanitario.
2.- OBJETIVOS
General:
- Identificar a los pacientes quirúrgicos, en la fase preoperatoria que presenten desnutrición o riesgo de desnutrición.
Específicos:
- Conocer la prevalencia de desnutrición entre los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente.
- Determinar el estado nutricional del paciente en la fase preoperatoria.
- Describir los factores intrínsecos que se asocian con la desnutrición en los paciente que van a ser intervenidos quirúrgicamente.
3.- METODOLOGÍA
Diseño: Estudio observacional descriptivo transversal a realizar en la consulta de especialidades de Cirugía General del área Torrelavega-Reinosa.
Sujetos a estudio: Población de referencia: pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente que viven en el área de Torrelavega-Reinosa, con una población total, según su tarjeta sanitaria, de 167.000 habitantes.
Población a estudio: pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente de cirugía mayor que cumplan los criterios de inclusión/exclusión y acepten participar en el estudio.
Criterios de inclusión:
- Edad mayor o igual a 18 años.
- Intervención quirúrgica programada.
- Paciente que va ser intervenido por el servicio de cirugía general del Hospital Sierrallana de cirugía mayor.
Criterios de exclusión:
- Pacientes con una cirugía mayor de urgencia.
- Pacientes programados de cirugía mayor ambulatoria.
- Pacientes programados de cirugía menor.
- Paciente menor de 18 años.
Tamaño muestral: El estudio planifica para detectar una prevalencia de desnutrición 50% (máxima indeterminación) con su intervalo de confianza al 95% (IC 95%) y una precisión en la estimación de 0,05, suponiendo que el total de pacientes intervenidos quirúrgicamente de cirugía mayor al año es de 679 (dato 2010). Con estos parámetros será necesario incluir en el estudio una muestra 246 pacientes.
Reclutamiento: La enfermera de la consulta de cirugía general seleccionará de forma consecutiva a los pacientes que se les programe para intervención de cirugía mayor; a los que cumplan los criterios de inclusión/exclusión se les informará del estudio y objetivos del mismo, entregándoles en ese momento un consentimiento informado (Anexo 1) y si aceptan se les realizará la valoración nutricional por el profesional de enfermería.
Recogida de información: La información se obtendrá de la historia clínica del paciente (enfermedad de base, antecedentes personales y la entrevista nutricional).
Estructura de la escala NRS (2002) (Anexo I): Medición de talla y peso para el cálculo del índice de masa corporal (IMC).
Primera fase:
Tiene 4 preguntas y la respuesta de cada una es SI o NO. Si la respuesta es NO a todas las preguntas será necesario repetir el test semanalmente. Si la respuesta es SI en alguna de las preguntas anteriores, se pasará a la segunda fase de cribado.
Segunda fase:
- El deterioro del estado nutricional donde se valoraran cuatro niveles.
- Gravedad de la enfermedad con cuatro niveles.
Si la suma total es mayor de 3 puntos, existe riesgo nutricional y, por lo tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado. Por el contrario, si es menor de 3, se recomienda la reevaluación semanal.
Variables del estudio:
- Variable independiente: variables que miden el factor de estudio.
- Edad, sexo, peso, talla, IMC.
- Enfermedad de base y tipo de enfermedad (Diabetes, EPOC, Neoplasia, IR, IC etc.).
- Patología quirúrgica (de que se le va a intervenir).
- Datos bioquímicos si disponemos como albumina sérica, prealbúmina, recuento de linfocitos etc...
- Pérdida de peso en los últimos 3 meses- SI o NO.
- Reducción de ingesta de alimentos en la última semana-SI o NO.
- Enfermedad grave– SI o NO.
- Variables dependientes: variable que mide el factor respuesta.
- Ajuste de la edad: añadir 1 punto a la puntuación total en los pacientes mayores de 70 años, variable cuantitativa discreta.
- Puntuación total del cuestionario = suma de puntos del deterioro estado nutricional + severidad enfermedad + ajuste edad.
- Puntuación:> 0 = 3, el paciente se encuentra en riesgo nutricional.
- Puntuación:< 3 se debe hacer un cribado semanal.
Recogida y análisis de los datos: Para el análisis y la base de datos se empleará el programa SPSS for Windows 18 (2009).
El análisis de las variables cualitativas se calculará con frecuencias relativas en forma de porcentajes y comparándose con el test chi-cuadrado; las variables cuantitativas se expresaran en forma de media y desviación estándar (DE), comparándose mediante el test de t-Student. Se calculará la OR de prevalencia y su IC al 95%, para detectar factores asociados con la prevalencia de desnutrición.
Limitaciones del estudio: Puede haber dificultad al aplicar la herramienta porque el paciente no comprenda las preguntas; se le explicará de forma sencilla y compresible y nos apoyaremos en los datos de la historia clínica.
Rechazo a la participación en el estudio por el propio paciente y problemas de comunicación que resulten insalvables tales como: idioma o patologías asociadas a la intercomunicación. Se estima una pérdida del 5%.
4.- ASPECTOS ÉTICOS
Se solicitará la aprobación de dicho proyecto por el Comité Ético de Investigación Clínica respetando la normativa actual vigente.
La participación en el estudio es totalmente libre y voluntaria.
La información dada al paciente de dicho estudio se hará a través de dos fuentes, la verbal mediante la explicación y la escrita mediante un consentimiento informado para la utilización de los datos (Anexo II)
Con los datos personales se mantendrá la confidencialidad de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, Protección de datos de Carácter Personal.
Para la realización de este proyecto se solicitará permiso al Gerente y al Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital Sierrallana notificándoselo con una carta (Anexo III).
5.- UTILIDAD DE LOS RESULTADOS, EN RELACIÓN A LA COMUNIDAD CIENTIFÍCA Y A LA SOCIEDAD
Destacar la relevancia que este proyecto toma para su realización:
Dado que contamos con una herramienta de cribaje que ya ha sido validada y cumple las premisas para la correcta aplicación como fiabilidad, reproductible, sencilla, económica y no invasiva, si su utilización es factible en el estudio se puede plantear su extensión a los pacientes quirúrgicos programados y estandarizarla como una herramienta para la valoración nutricional de enfermería.
Conocer la prevalencia de desnutrición en el paciente quirúrgico programado y poder planificar para poner en marcha programas de intervención de mejora del estado nutricional de estos pacientes del Área de Salud Torrelavega –Reinosa.
Los resultados obtenidos podrán ser comunicados en congresos y publicados en revistas científicas del ámbito de enfermería de nutricion y cirugía general.
6.- PLAN DE TRABAJO
Duración del trabajo: 1 año
Asignación de tareas:
7.- EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR
La investigadora principal posee en su currículo:
- Formación en investigación cuantitativa en diversos cursos.
- Formación en dietética y nutrición.
- Experiencia asistencial en servicios de hospitalización de cirugía general.
- Asistencia a congresos y jornadas de carácter nacional, relacionados con cirugía general.
8.- MEDIOS DISPONIBLES Y NECESARIOS
9.- AGRADECIMIENTOS
A la Dra Fariñas del servicio de Medicina Preventiva del Hospital Sierrallana, la cual me ha orientado y participado en la revisión de la parte de estadística y epidemiológica, de este proyecto.
10.-BIBLIOGRAFIA:
(1) K Norman, H Lochs, M Pirlich. Malnutrition als prognostischer Faktor. Chir Gastr 2004; 20(3):175-180
(2) G.R Monti. Desnutrición Hospitalaria: una patología subdiagnostica. Asoc Méd Arg 2008; 121(4):25-27.
(3) F Neelemaat, HM kruizenga, HCW de Vet, JC Seidell, M Butterman, MAE Van Borkhorst-de Van de Schueren. Screening malnutrition in hospital outpatients. Ca the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population?.Clin Nutr 2008;27(3):439-446.
(4) M Schiesser, S Müller, P Kirchhoff, S Breitenstein, M Schäfer Piere, A Clavien. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery Clin Nutr 2008;27(4):565-570.
(5) L Zago, H Dupraz, F Torino, M E Río. Estado nutricional preoperatorio y riesgo quirúrgico. Identificación de marcadores bioquímicos promisorios. Nutr Hosp 2010; 24(1):0212-1611
(6) Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of nutririon in older people and its importance to health. Clin Interv Aging 2010;9(5):207-16.
(7) Kathiresan AS, Brookfield KF, Schuman SI, Lucci JA. Malnutrition as a predictor of poor postoperative outcomes in gynecologic cancer patients. Arch Gynecol Obstet 2011; 284(2):445-51.
(8) K Norman,C Pichard, H Lochs, M Pirlich. Prognostic impact of disease-related malnutrition.Clin Nutr 2008; 27(1):5-15.
(9) M I Rebollo Pérez. Diagnóstico de la malnutrición a pie de cama. Nutr Clin en Med 2007; 1(2):87-108.
(10) Phillips MB, Foley AL, Barnard R, Isenring EA, Miller MD. Nutritional screening in community-dwlling older adults:a systematic literature review. Asia Pac J Clin Nutr 2010;19(3):440-9.
(11) Cristaudi A, Cerantola Y, Grass F, Demartines N, Hubner M, Schaefer M. Preoperative nutrition in abdominal surgery: recommendations and reality. Rev Med Suísse 2011;7(300):1358-61.
(12) Neelemaat F, Meijers J, Kruizenga H, Van Ballegooijen h, Van Bokhorst-de van der schueren M. Comparison of five malnutrition screening tools in one hospital inpatient sample. J Clin Nurs 2011; 20 (15-16): 2144-52.
(13) Scott A. Acting on screening results a guide to treating malnutrition in the community. Br J Comm Nurs 2008;13(10):450-6.
(14) Agha-mohammadi S, Hurwitz D J. Enhanced recovery after body-contouring surgery: reducing surgical complications rates by optimizing nutrition. Aesthetic Plast Surg 2010;34(4):617-25.
(15) Gregg JR, Cookson MS, Phillip S, Salem S, Chang SS, Clark PE et al. Effec of preoperative nutritional deficiency on mortality after radical cystectomy for bladder cancer.J. Urol 2011;185(1):90-6.
(16) Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Clin Nutr 2003;22(3):321-36.
(17) Ryu SW, Kim ih. Comparison of different nutritional assessments in detecting malnutrition ar gastric cancer patients. World J Gastr 2010;16(26):3310-7.
(18) Scheunemann L, Wazlawik E, Bastos JL, Ristow Cardinal T, Mayumi Nakazora L. Agreement and association between the phase angle an parameters of nutritional status assessment in surgical patients. Nutr Hosp 2011;26(3):480-7.
(19) Ulibarri JL, Burgos R, Lobo G, Martínez, Planas M, Pérez de la Cruz A et al. Recommendations for assessing the hyponutrition risk in hospitalised patients. Nutr Hosp 2009;24(4):467-72.
(20) Santana Porbén S. ¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido?. Nutr Clin 2004;7(4).240-50.
(21) A Rodríguez de Miran, S Santana Porbén, E Borbolla Busquets. Estado nutricional prerioperatorio en paciente de cirugía mayor tracto gastrointestinal. Alim Nutr 2007;17(1):61-71.
Anexo I-
Anexo II- Carta Consentimiento informado
Anexo- Carta al Gerente de Cirugía General
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