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1.- INTRODUCCIÓN
La implantación de una válvula aórtica percutánea se realiza cuando el paciente sufre una patología denominada estenosis aórtica severa. Si no se trata puede llevar a una insuficiencia cardiaca y aumentar el riesgo de muerte súbita (4). Se estima una supervivencia media a los 5 años menor del 30%(3).
Las causas de esta patología están relacionadas con la edad, la acumulación de depósitos de calcio en la válvula aórtica, radioterapia, medicamentos, antecedentes de fiebre reumática o colesterol alto. El tratamiento de elección es la sustitución de la válvula aórtica mediante cirugía con circulación extracorpórea (4).
Se estima una mortalidad del 4% tras la cirugía; sin embargo esa cifra aumenta considerablemente cuando el paciente presenta factores de riesgo como edad avanzada o disfunción ventricular. a pesar de que la cirugía de recambio valvular con circulación extracorpórea tiene una experiencia de más de 40 años, no está exenta de riesgos y aún conlleva en los pacientes de alto riesgo una alta mortalidad y morbilidad perioperatoria(5).
El elevado riesgo quirúrgico es la principal causa de que aproximadamente un tercio de la población mayor de 75 años con estenosis aórtica severa no reciba el tratamiento quirúrgico.
Pretendiendo minimizar el daño sufrido por el paciente se llevaron a cabo investigaciones desarrollando nuevos materiales y distintos accesos quirúrgicos para la realización de intervenciones cardiacas con un mínino impacto sobre el paciente.
Recientemente se ha introducido una técnica denominada implantación de válvula aórtica percutánea o transcatéter (TavI, por sus siglas en inglés: Transcatheter aortic valve Implantation), que ofrece un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo para las personas que padecen estenosis aórtica severa y que no son candidatas para la intervención a corazón abierto necesaria para la sustitución de la válvula aórtica.
2.- OBJETIVOS
Objetivo general:
Describir de forma holística el proceso de implantación percutánea de válvula aórtica.
Objetivos específicos:
• Definir el concepto de válvula percutánea o TAVI
• Describir los tipos de válvulas y los diferentes modos de implantarlas
• Describir del procedimiento y todos los recursos necesarios para su realización.
• Describir los cuidados de enfermería en el proceso de implantación.
• Diseñar un plan de cuidados estandarizados para guiar la práctica enfermera durante el proceso.
3.- MATERIAL Y MÉTODOS
Es una monografía sobre las válvulas aórticas de implantación percutánea; una técnica de reciente implantación en nuestro país y en vías de desarrollo tanto en la formación como en la tecnología.
Para realizarla se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en: Pubmed, google, Elsevier, Scielo.
1. DEFINICIÓN DE PRÓTESIS AÓRTICAS PERCUTÁNEAS Y MODOS DE IMPLANTACIÓN
Prótesis aórtica percutánea o TAVI (Transcatheter aortic valve implantation): Es una prótesis biológica que se introduce a través del sistema vascular y que sustituye el funcionamiento de la válvula aórtica degenerada colocándola sobre ella.
2. TIPOS DE PRÓTESIS AÓRTICAS PERCUTÁNEAS Y MODOS DE IMPLANTACIÓN
Existen varios tipos de prótesis valvulares percutáneas desarrollados por distintas casas comerciales.
Actualmente sólo dos dispositivos poseen el sello de la Comunidad Europea (CE); la prótesis Edwards- Sapien TM y la prótesis Corevalve TM, recientemente adquirida por Medtronic Inc.
El resto de dispositivos valvulares seencuantran en ensayo clínico o en fase de desarrollo preclínico(3).
Existen diferentes tipos de abordaje Transfemoral (anterógrada y retrógrada), transapical y trans-subclavia (todavía en desarrollo, y de gran dificultad técnica) (1).
Los primeros dispositivos percutáneos se implantaron por vía anterógrada y percutánea a través de la vena femoral. Es una técnica no exenta de complicaciones y de necesidad de gran pericia al tener que manipular largos catéteres y guías a través de las tortuosidades de los vasos sanguíneos (3).
Por este motivo se desarrolló el implante retrógrado por la arteria femoral. la vía retrograda es técnicamente más fácil, pero cuenta con un gran inconveniente: la mayoría de los pacientes remitidos a este tipo de cirugía presentan ateromatosis del sector ilio-femoral, siendo complicado e incluso imposible su abordaje (3).
Como solución surgió una nueva vía de acceso, la vía transapical a través del ventrículo izquierdo mediante la práctica de una minitoracotomia anterior (3).
Existen aspectos comunes a las distintas vías de acceso; precisan de preparación de los vasos femorales en previsión de la necesidad de soporte circulatorio (ECMo, asistencia ventricular o circulación extracorpórea) (3).
3. PROCEDIMIENTO Y RECURSOS PARA SU IMPLANTACIÓN
El procedimiento de implantación se realiza bajo taquicardia o estimulación ventricular rápida, precisando el implante de cables de marcapasos, ya sea percutáneo o epicárdico. El objetivo de esta estimulación es reducir el volumen sistólico al mínimo para evitar el movimiento o la migración de la prótesis durante su implantación. Para ello se deben conseguir frecuencias entre 170-200 latidos por minuto y la tensión arterial sistólica inferior a 60mmHg. Por la posibilidad de provocar una fibrilación ventricular al paciente se le colocan parches de desfibrinación adhesivos de modo preventivo antes de la intervención. La estimulación durará un máximo de 10 segundos para la dilatación valvular y no mas de 20 segundos para el implante de la prótesis. la dilatación de la válvula nativa se realiza con un globo de 20x40mm(3).
Tanto el estudio angiográfico como ecográfico ayudarán a la correcta colocación.
Se describen a continuación los modos de implantación mas comunes en nuestro medio:
• Vía femoral anterógrada: las ventaja de esta vía es que es percutánea en su totalidad y puede llegar a realizarse bajo anestesia local. la válvula protésica se implanta sobre la nativa tras el paso de guías e introductores siguiendo la dirección del flujo sanguíneo, el paso transvalvular suele ser así mas sencillo.
La principal complicación de esta vía es la lesión del velo anterior de la válvula mitral o el aparato subvalvular; lo que provocaría una insuficiencia mitral aguda y el colapso hemodinámico al paciente. Dadas las posibles complicaciones de este modo de implantación, está quedando en desuso a favor de retrógrado y transapical(3).
• Vía femoral retrógrada: la vía de acceso es más rápida. También presenta riesgo de lesión vascular y pasar la válvula en sentido retrogrado es muy laborioso. Se comienza también con la colocación de guías femorales, en este caso dos arteriales y una venosa.
La guía arterial femoral por la que se relizará el procedimiento es dilatada de forma sucesiva con introductores y luego se realiza la dilatación valvular. El catéter con la prótesis se introduce hasta el anillo aórtico y se posiciona sobre la válvula nativa. no se deberían someter a este tipo de abordaje a pacientes con arterias de estrecho calibre o muy calcificadas, intervenciones femorales o iliacas previas o cualquier malformación del arco aórtico y aorta.
• Vía transapical: requiere anestesia general. Se preparan vasos femorales para posibles eventualidades. Se realiza minitoracotomia a nivel del 5º-6º espacio intercostal izquierdo. El pericardio es abierto longitudinalmente y suspendido mediante puntos de tracción que permiten un mejor acceso al ventrículo izquierdo. Se colocan los cables de estimulación epicárdicos en el ventrículo. Se realiza la punción en el ápex y se introduce una guía blanda con un introductor que llegara hasta la válvula nativa. Se pasa un globo para dilatar la válvula enferma, se retira el introductor y se comienza con la estimulación rápida o taquicardia extrema. A través de la guía se introduce la prótesis con su introductor. También se coloca con control angiográfico y ecográfico. Se cierra el ápex y la minitoracotomía dejando un drenaje torácico. Esta vía no puede ser de elección para pacientes que hayan sufrido una cirugía de remodelado ventricular previa y/o calcificación pericárdica grave(3).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TÉCNICA
Las indicaciones para esta técnica son (3):
- Pacientes con estenosis aórtica grave sintomática con área valvular menor de 1 cm2 o menor de 0.6 cm2/m2.
- Pacientes con edad en torno a los 80 años y mortalidad prevista por EuroScore mayor del 20% o STS mayor del 10% con cirugía convencional.
- Pacientes con edad mayor de 70 años y mortalidad perioperatoria prevista con EuroScore mayor del 15% con cirugía convencional.
- Pacientes con edad mayor de 65 años y una de las siguientes comorbilidades:
- Cirrosis hepática.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.
- Cirugía coronaria previa con injertos permeables.
- Aorta de “porcelana”.
- Embolia pulmonar recurrente.
- Insuficiencia cardiaca derecha.
- Radioterapia mediastínica previa.
- Enfermedad de tejido conjuntivo o quemaduras en tórax que contraindiquen una estereotomía.
Las contraindicaciones son (3):
- Hipersensibilidad a algún componente de los usados en el procedimiento.
- Sepsis o endocarditis activa.
- Anillo aórtico menor de 20mm o mayor de 27mm para las autoexpandibles (muy limitado su uso hoy en día).
- Válvula bicúspide, porque impide la correcta expansión y tiene mayor riesgo de migración y/o fuga peri-protésica.
- Raíz aórtica de diámetro superior a 45mm para las autoexpandibles.
- Septo interventricular mayor de 17mm para la prótesis Corevalve TM.
- Calcificaciones voluminosas de los velos valvulares.
- Aneurisma de aorta.
- Ateroesclerosis grave del sector ilio-femoral.
- Infarto agudo de miocardio reciente (menos de un mes).
- Accidente cerebro-vascular reciente (menos de un mes).
- Insuficiencia mitral o tricuspídea grave con lesión de velos valvulares.
- Fracción de eyección menor del 20%.
- Presencia de trombos cardiacos izquierdos.
- Fibrilación auricular no controlada.
- Estenosis carotídea o vertebral superior al 70%.
- Gestación.
- Aclaramiento de creatinina menor de 20ml/min.
- Coagulopatía grave.
- Esperanza de vida menor de un año.
Es importante recordar que la selección de estos pacientes se realiza tras la exclusión de estos en las cirugías convencionales.
El desarrollo de esta técnica de implantación valvular aórtica percutánea abre una puerta de tratamiento a este tipo de pacientes.
3.1. Tecnología y materiales necesarios
El procedimiento se realizara en un quirófano híbrido con posibilidad de radiodiagnóstico o en una sala de hemodinámica donde se incorporarán los útiles necesarios de un quirófano (6).
El quirófano debe estar dotado con equipo de angiografía, ecografía transesofágica para poder visualizar en todo momento el procedimiento, además de un respirador adecuado, mesa quirúrgica radio-transparente, lámparas quirúrgicas, bisturí eléctrico, aspiradores y recuperador de sangre, mesas quirúrgicas...
El personal deberá llevar los equipos de protección personal obligatorios en el uso de rayos X (delantales plomados, protectores tiroideos plomados…)(6).
Esta técnica deberá contar con la presencia de radiólogos, cardiólogos, cirujanos cardio-vasculares, anestesistas y enfermeras (hemodinamistas, quirúrgicas y perfusionistas).
Los profesionales implicados en el procedimiento forman un equipo multidisciplinar que deberán recibir una formación exhaustiva y un periodo de entrenamiento necesario para que la técnica sea exitosa para el paciente.
Los materiales necesarios son:
- Prótesis valvular de implantación percutánea TavI.
- Guías, catéteres e introductores adecuados a la válvula.
- Equipo de ropa quirúrgica estéril para realizar el campo quirúrgico.
- Material fungible para la instrumentación del proceso: gasas, compresas, suturas, bisturís, cánulas de aspiración,
vasseloops, grapas, apósitos, guantes...
- Instrumental quirúrgico: Instrumental vascular con pinzas de disección, tijeras, porta-agujas, separadores etc...
- Vías (periféricas y centrales), sondas naso-gástricas y vesicales, material de intubación (ToT, jeringa, laringoscopio, lubricante, esparadrapo...).
3.2. Técnica quirúrgica
La disposición de materiales, su correcto funcionamiento y su esterilidad, será verificado por el equipo de enfermería previamente a la llegada del paciente.
El paciente será recibido por el equipo multidisciplinar y tanto los datos de la historia clínica, como la existencia de las pruebas diagnósticas necesarias para realizar la técnica (rx de tórax, analítica, ecocardiograma…) serán comprobados.
Será informado por los miembros del equipo de las maniobras que se le van a realizar durante la monitorización (PanI, Sato2, ECg, posteriormente PvC, Pa) y la canalización de vías, para la perfusión de suero y hemoderivados si fuera preciso.
Se procede a la inducción anestésica y posterior intubación orotraqueal por el anestesista con la colaboración de las enfermeras. A continuación se le canalizaran vía arterial y venosa central, se sondará al paciente y se le colocará en posición quirúrgica (decúbito supino) con las protecciones necesarias.
En algunos hospitales con gran experiencia en el procedimiento pueden realizar la técnica por acceso femoral con anestesia local y sedación del paciente.(7)
Se le colocarán de manera preventiva palas adhesivas de desfibrilador.
Los componentes del equipo quirúrgico proceden al lavado aséptico y a la colocación del campo estéril. la enfermera instrumentista coloca el material necesario en una mesa de instrumentación quirúrgica y asiste al cirujano durante toda la técnica.
Comienzan con la apertura en la zona inguinal, disecando hasta la exposición femoral, insertan los electrodos de marcapasos y guías que se introducirán hasta la válvula nativa, tras esto se insertan introductores para dilatar la futura entrada de la prótesis al sistema vascular. Después deslizan la prótesis a través de la guía hasta su destino, la válvula dañada o enferma del paciente. Se expande la prótesis con ayuda de un balón quedando anclada sobre la válvula nativa. Todo el proceso se realiza bajo control ecográfico y angiográfico.
Se retiran las guías, introductores y balón, y se cierran los accesos vasculares con suturas en “bolsa de tabaco”, se realiza después un cierre por planos. la enfermera curará la incisión y tapará con apósitos estériles.
Si la técnica que se realiza es por vía transapical: la colocación del campo estéril se amplia hasta el tórax. Una vez colocadas las guías femorales (para prevenir eventualidades que puedan llevar a necesitar soporte circulatorio), se procede a hacer una minitoracotomía y colocar a través del ápex la prótesis, se provoca la expansión de la misma con el inflado de un balón intraluminal. Una vez asegurada su correcta colocación con el control radiológico y la ecografía transesofágica se procede a la retirada de guías e introductores y al cierre del ventrículo con suturas en forma de "bolsa de tabaco", también será necesario un cierre por planos. La enfermera procederá de la misma manera para la cura de la incisión. Se retira el campo quirúrgico y el instrumental utilizado.
El paciente será trasladado por el equipo a la unidad de cuidados intensivos cardiológicos, informando al nuevo equipo que le atenderá de los datos necesarios para su óptimo cuidado.
Figura 1. Introductor, balón y válvula percutánea.
4. CUIDADOS DE ENFERMERíA
La prevención de complicaciones potenciales, la atención a las necesidades alteradas y el fomento de la autonomía del paciente constituyen la base donde la enfermería desarrollará su trabajo.
Los cuidados de enfermería en pacientes que se someten a implantes percutáneos de prótesis valvular aórtica deben orientarse a tratar las alteraciones que puedan condicionar el procedimiento y las complicaciones asociadas a éste(8) ,como el dolor, la hemorragia, las coagulopatías, el riesgo de infección etc...
La enfermera velará en todo momento por el bienestar del paciente controlando las variables internas y externas que rodean este tipo de cirugías y trabajará junto al resto de profesionales para lograr un procedimiento exitoso.
Figura 2. Colocación de la válvula vía femoral.
Figura 3. Colocación válvula transapical.
5. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS COMO GUíA DE PRÁCTICA ENFERMERA
Se expone un plan de cuidados enfermero estandarizado, a través de diagnósticos nanDa referenciados, en el intraoperatorio del proceso de implante percutáneo:
00146: Ansiedad r/c cambio en el estado de salud
Objetivos noC:
Intervenciones nIC:
- 5820 Disminución de la ansiedad
- 4920 Escucha activa
- 5270 Apoyo emocional
Actividades de enfermería:
- Presentarse al paciente.
- Mantener una actitud cercana.
- Valorar sus necesidades y su estado emocional.
00126: Déficit de conocimientos r/c desconocimiento de la patología y la técnica
Objetivos noC:
- 907 Procesamiento de la información
- 900 Capacidad cognitiva
- 1811 Conocimiento de la actividad prescrita
Intervenciones nIC:
- 5610 Enseñanza prequirúrgica
- 5380 Potenciar la seguridad
Actividades de enfermería:
- Informar al paciente de lo que se le va a hacer, resolviendo las dudas que tenga sobre el proceso.
- Realizar consulta preoperatoria.
00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Objetivo noC:
- 1101 Integridad tisular: piel, membranas y mucosas
- 2002 Bienestar
- 1902 Control del riesgo
Intervenciones nIC:
- 3500 Control de presiones
- 3540 Prevención de úlceras por presión
- 3590 Vigilancia de la piel
- 2920 Precauciones quirúrgicas
Actividades de enfermería:
- Vigilar la colocación en la mesa quirúrgica, proteger zonas prominentes.
- Evitar contacto con zonas metálicas.
- Protección de Rayos X
- Protección ocular tras inducción anestésica.
00005: Riesgo de alteración de la temperatura corporal
Objetivos noC:
- 800 Termorregulación
- 1902 Control del riesgo
Intervenciones nIC:
- 1380 Aplicación de calor/frío
- 3800 Tratamiento contra la hipotermia
- 3902 Regulación de la temperatura: intraoperatoria
- 4120 Manejo de líquidos
- 6680 Monitorización de signos vitales
Actividades de enfermería:
- Colocar manta térmica de aire caliente para controlar el riesgo de alteración de la temperatura.
- Utilizar calentador de fluidos para la administración endovenosa.
00004: Riesgo de infeccion r/c procedimiento invasivo
Objetivos noC:
- 6545 Control de la infección
- 1092 Control del riesgo
- 1807 Conocimiento: Control de la infección
Intervenciones nIC:
- 6550 Protección contra las infecciones
- 6545 Control de la infección: intraoperatoria
- 2900 Asistencia quirúrgica
- 3440 Cuidados del sitio de incisión
Actividades de enfermería:
- Comprobar integridad y esterilidad correcta de los materiales que se van a utilizar.
- Registrar la correcta trazabilidad.
- Recuento de gasas, agujas, instrumental…
- Administrar bajo prescripción el antibiótico al paciente. asegurar la integridad del campo quirúrgico y su asepsia.
- Colaborar con el cirujano en la colocación de batas, guantes, campo…
- Prever y anticiparse a las necesidades del procedimiento.
- Realizar una cura de la incisión tras el proceso y colocar un apósito estéril.
00087: Riesgo de lesión perioperatoria
Objetivos noC:
- 401 Estado circulatorio
- 909 Estado neurológico
- 403 Estado respiratorio: ventilación
- 402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
- 410 Estado respiratorio: permeabilidad vías respiratorias
- 407 Perfusión tisular periférica
- 802 Estado de los signos vitales
- 2402 Función sensitiva: propioceptiva
Intervenciones nIC:
- 4160 Control de hemorragias
- 4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánica
- 4104 Cuidados del embolismo: periférico
- 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar
- 4108 Manejo de la hipovolemia
- 4030 Administración de productos sanguíneos
- 4110 Precauciones en el embolismo
- 2620 Monitorización neurológica
- 4130 Monitorización de líquidos
- 6680 Monitorización de signos vitales
- 3350 Monitorización respiratoria
- 3160 Aspiración de las vías respiratorias
- 3320 Oxigenoterapia
- 3230 Fisioterapia respiratoria
- 2300 Administración de medicamentos
- 4140 Reposición de líquidos
Actividades de enfermería:
- Monitorización (ECG, Saturación de oxígeno, PANI, PVC, Pa…).
- Control de diuresis.
- Monitorizar entradas y salidas de líquidos.
- Comprobación del correcto funcionamiento del respirador.
- Administración de la heparina prescrita.
- Observar signos y síntomas de complicaciones hemorrágicas.
- Monitorizar profundidad anestésica (BIS).
- Aspirar secreciones.
00025: Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
Objetivos noC:
- 600 Equilibrio electrolítico y ácido básico
- 601 Equilibrio hídrico
- 602 Hidratación
- 802 Estado de los signos vitales
Intervenciones nIC:
- 2000 Manejo de electrolitos
- 4030 Administración de productos sanguíneos
- 2300 Administración de medicación
- 2020 Monitorización de electrolitos
- 4200 Terapia intravenosa
Actividades de enfermería:
- Hemoterapia.
- Control de la administración de fluidos.
00033: Deterioro de la respiración espontánea r/c la anestesia
Objetivos noC:
- 802 Estado de los signos vitales
Intervenciones nIC:
- 3350 Monitorización respiratoria
- 3300 Ventilación mecánica
- 3200 Prevención aspiración
- 2870 Administración de anestesia
Actividades de enfermería:
- Monitorizar al paciente.
- Ayudar al anestesista en todo el proceso.
00132: Dolor agudo
Objetivos noC:
- 1605 Control del dolor
- 2101 Dolor: efectos nocivos
- 2102 Nivel del dolor
Intervenciones nIC:
- 1400 Manejo del dolor
- 2210 Administración de analgésicos
Actividades de enfermería:
- Administrar analgésicos bajo prescripción medica.
- Valorar signos y síntomas de dolor.
CONCLUSIONES
Las TavI son un tipo de prótesis aórtica novedosa y mínimamente invasiva por su posibilidad de acceso percutáneo, gracias a esto que se reducen los riesgos de las cirugías convencionales de la circulación extracorpórea.
Es el tratamiento para los pacientes descartados para una cirugía tradicional, y gracias a su rápida recuperación postquirúrgica y la mejora en la calidad de vida, ha tenido un gran éxito.
Como técnica emergente, aún necesita formación y entrenamiento de los profesionales involucrados en el proceso.
Superada la curva de aprendizaje y mejorando la tecnología, especialmente la durabilidad de las prótesis, supondrá una alternativa segura y fiable para muchas personas que no recibirían tratamiento quirúrgico, por su comorbilidad o el alto riesgo que este supone para ellos.
Los resultados obtenidos, avalados por estudios de prestigio, están planteando numerosos interrogantes y comparaciones respecto a la cirugía convencional de recambio valvular aórtico (costes, calidad de vida, esperanza de vida, morbimortalidad perioperatoria...) especialmente tras observar que la técnica es efectiva en pacientes de alto riesgo, por lo que se plantean hipótesis con resultados favorables en pacientes más jóvenes, con menor morbilidad, que actualmente son tratados mediante cirugía convencional.
Cabe destacar que la enfermería aporta una visión holística a la técnica, siendo su papel esencial en el proceso de implantación, colaborando con el equipo médico y proporcionando los cuidados específicos enfermeros al paciente, para que éste recupere un óptimo estado de salud tras la implantación valvular. la colaboración de la enfermería en el proceso quirúrgico y la realización de estudios que avalan la técnica, hace que se consolide día a día nuestra identidad profesional en este ámbito laboral.
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