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1.- INTRODUCCIÓN. ESTADO ACTUAL DEL TEMA. JUSTIFICACIÓN
La hemorragia intraventricular (HIv), es la principal complicación neurológica en los recién nacidos prematuros y constituye un problema muy importante en su neurodesarrollo, puesto que la mayoría de las lesiones cerebrales son dependientes de ella (1).
La HIv consiste en un sangrado de la matriz germinal y las regiones periventriculares del cerebro, se clasifica según los hallazgos ecográficos y la presencia de sangre en los distintos compartimentos.
Se distinguen cuatro grados (figura 1):
• Grado I: La hemorragia está ubicada en la matriz germinal, sin hemorragia intraventricular.
• Grado II: El sangrado es intraventricular y ocupa entre el 10% y el 50% del ventrículo, pero no hay dilatación del mismo.
• Grado III: El sangrado intraventricular es mayor del 50% y si hay dilatación de dicho ventrículo.
• Grado IV: Existe hemorragia con extensión al parénquima cerebral (2).
Figura 1. Grados de hemorragia ventricular.
El origen de las HIv es multifactorial, pudiendo influir la edad gestacional, el trabajo de parto prolongado, la falta de maduración pulmonar y los eventos hipóxicos; aunque los factores de riesgo más destacables son los hemodinámicos, tales como las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral (fSC). En dichas fluctuaciones influyen(1) entre otras, el tipo de ventilación mecánica, la aparición de neumotórax, las convulsiones, las expansiones rápidas de volemia y fluctuaciones de la tensión arterial, las distintas manipulaciones y procedimientos dolorosos y la administración de fármacos con acción directa sobre el fSC.
Una vez producida la HIv, el objetivo será evitar la progresión de la misma, así como vigilar las complicaciones, en concreto el desarrollo de hidrocefalia.
El riesgo de que se produzca hidrocefalia en una HIv de grado I es prácticamente nulo, en una HIv de grado II aproximadamente el 25% la desarrollarán, aumentando el porcentaje a un 80% en una HIv de grado III y a un 100% en las hemorragias de grado Iv (3).
La hidrocefalia se define como el aumento de volumen o presión de líquido cefalorraquídeo (lCr) en el cerebro por una producción excesiva, por obstrucción o mala circulación del mismo (4). Las causas se pueden dividir en:
Causas prenatales: Son las que producen la denominada hidrocefalia congénita y pueden ser de origen malformativo (estenosis del conducto de Silvio, malformación de Dandy-Walker, malformación de arnold Chiari tipo II etc.), infecciosas (toxoplasmosis, citomegalovirus…) y vasculares (lesiones de tipo isquémico).
Causas postnatales: Son las más comunes y pueden ser debidas a lesiones que generan compresión de las vías del lCr (tumores, quistes...), a hemorragias (las más frecuentes en los recién nacidos prematuros (rnPT), principalmente por prematuridad) y a meningitis (la causa infecciosa más frecuente son las infecciones por gram negativo) (5).
El cuadro clínico de la hidrocefalia es el de la hipertensión endocraneal. En neonatos o rnPT los síntomas que se pueden evidenciar de ello son: apneas, decaimiento, sueño, irritabilidad, vómitos, fontanela tensa, dehiscencia de suturas, resalte de las venas epicraneales (cabeza de medusa), ojos en sol poniente (como consecuencia de la compresión del tercer ventrículo sobre los tubérculos cuadrigéminos), convulsiones y macrocefalia (5-6-7).
Para su diagnóstico se tiene en cuenta el cuadro clínico, el aumento de perímetro cefálico, la dehiscencia de suturas (fontanela llena), la ecografía transfontanelar (que es el método de elección puesto que es no invasivo y no ionizante), la resonancia magnética y la eco doppler transfontanelar para el estudio de la circulación cerebral (5-8).
En el tratamiento, se utilizan los distintos tipos de drenajes que se explican con más detalle en este trabajo.
En la década de los 70´, la incidencia de HIv en los recién nacidos menores de 1500 g era de un 40-50%; actualmente se puede cifrar en torno a un 20%. la incidencia en recién nacidos de muy bajo peso ha disminuido en las últimas décadas pero, al haber aumentado su supervivencia, continúa siendo un problema importante, aunque se ha observado una disminución de las formas más graves de hemorragias (grados III y Iv) y de las lesiones asociadas.
La HIv es más frecuente en los primeros cuatro días de postparto, y en recién nacidos prematuros de menos de 28 semanas de gestación. asimismo, el 20% de las hemorragias aparecen en la primera hora de vida, y un 60% durante las 6 horas siguientes.
De estos, el porcentaje que desarrollará hidrocefalia será del 50%, y un 15% de estos precisará sistemas de derivación permanentes (2-9).
La mortalidad en los rnPT con una hemorragia de grado IV es elevada, y se cifra entre un 50-80% (9).
Dada la importancia de este tema y la falta de protocolos, en el caso de los rnPT, unido al incremento de los partos prematuros con el consiguiente riesgo de aparición de HIv y el aumento de casos de hidrocefalia en los últimos años en nuestra unidad, se ha planteado la búsqueda de información científica con el fin de elaborar nuevas propuestas, encaminadas a mejorar la práctica clínica en la Unidad de neonatología del Hospital Universitario Marqués de valdecilla.
Con la aplicación de dichas propuestas, bajo criterios comunes de todos los profesionales de la unidad, se espera conseguir un óptimo neurodesarrollo del recién nacido, obteniendo como resultado un beneficio social, reducción de los costes sanitarios y satisfacción de los profesionales.
2.- OBJETIVOS
El objetivo principal es resaltar la importancia del rol de enfermería tanto en la prevención primaria de la HIv del rnPT, como en la aplicación de los cuidados específicos para evitar o reducir su progresión, en caso de la aparición de hidrocefalia.
Para ello, se plantean los siguientes objetivos específicos:
• Actualizar los cuidados de enfermería en la prevención de la HIv, incorporando los cuidados centrados en el desarrollo (nIDCaP).
• Describir los distintos tipos de catéteres ventriculares utilizados como tratamiento de la hidrocefalia en el rnPT, su correcto manejo y los procedimientos.
3.- MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de esta monografía se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: UpToDate, Cuiden, Pubmed/Medline, usando como palabras clave hidrocefalia, hemorragia cerebral, recién nacido prematuro, y líquido cefalorraquídeo, tanto en castellano como en inglés y se seleccionaron aquellos artículos más adecuados para los objetivos.
Se revisaron también distintos protocolos de varias unidades en España, como el hospital juan ramón jiménez en Huelva, el hospital vall d’Hebron en Barcelona y del Servicio aragonés de Salud, dichos protocolos están enfocados al adulto, puesto que la bibliografía en el rnPT es escasa.
Además se ha tenido en cuenta la propia práctica clínica de enfermería y se han unificado criterios con otros profesionales como neurocirujanos y neonatólogos del Hospital Universitario Marqués de valdecilla.
4.- ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
ACTUALIZACION DE CUIDADOS DE ENFERMERíA EN LA HIV
La enfermería profesional tiene un papel importante en la prevención de las HIv en el recién nacido prematuro, centrado en velar por el confort del bebé y en realizar unos óptimos cuidados. Algunos procedimientos y tratamientos de rutina en la unidad de cuidados intensivos neonatales se asocian con fluctuaciones en la presión arterial y presión venosa central con el riesgo de HIv. Por tanto el evitar fluctuaciones bruscas de la presión arterial, presión venosa central y volumen sanguíneo puede disminuir la incidencia y severidad de la HIv.
Para ello, es importante la implementación de protocolos de "Manipulación Mínima" en los menores de 1000 g, basándose en los cuidados descritos en la filosofía del nIDCaP (newborn Individualized Developmental Care and assessment Program)(10) (ANEXO I) como son las modificaciones ambientales (luz, ruido... etc), los cuidados posturales, la contención y succión no nutritiva durante procedimientos y la estructuración de las intervenciones (las manipulaciones serán más frecuentes durante el día y más espaciadas por la noche, el resto del tiempo la observación será por métodos no invasivos) (11).
La enfermera neonatal tiene un rol muy importante en la disminución de hemorragias intracraneales, implementando buenas prácticas clínicas orientadas a la prevención de la enfermedad.
Tales son:
• Si el RNPT tiene menos de 28 semanas, al nacimiento, se utilizarán bolsas de plástico de 3 a 4 litros de capacidad para introducir al niño del cuello hacia abajo, sin secarle la piel. Esta práctica evita el estrés que provoca el secado vigoroso y el tiempo que se demora en cambiar los paños húmedos (3).
• Ajustar la concentración de oxígeno según la saturación del bebé para disminuir las situaciones de hipoxia y a su vez evitar manipulaciones (3).
• Vigilar y controlar los signos vitales como aumento o disminución de la tensión arterial (Ta), frecuencia cardíaca (fC) y de la presión parcial de oxígeno (Po2), y así, evitar o detectar precozmente patologías que puedan afectar al flujo sanguíneo cerebral (3).
• Mantener al recién nacido en un ambiente térmico neutro puesto que con la hipotermia se produce un aumento del consumo de oxígeno y glucosa (3). Evitar abrir incubadoras y aumentar la temperatura ambiental antes del aseo del bebé; si no hay otra opción que abrir la incubadora, intentar que la pérdida de calor sea la menor posible.
• Evitar procedimientos que alteren la TA sistémica como la administración de medicamentos en bolo rápido, extracciones rápidas de sangre a través de catéter umbilical y procedimientos dolorosos. En algunos estudios, se ha comprobado que cuando la extracción de sangre de catéter arterial se realiza en 20 segundos de duración, se produce una disminución de la saturación de oxígeno (Spo2) y de la oxigenación de los tejidos y una disminución del fSC. Si la misma técnica se realiza en 40 segundos, no se encuentran dichas alteraciones (18).
• Detectar precozmente de signos y síntomas de repercusión hemodinámica debido al ductus permeable.
• Detectar y tratar el dolor y el estrés; realizando intervenciones sólo cuando sea necesario, evitando rutinas. Cuando se vaya a realizar un procedimiento doloroso, ofrecer sacarosa dos minutos antes y contener confortablemente al rnPT.
• No despertar al RNPT bruscamente, facilitando la transición gradual del sueño a la vigilia, hablándole antes de iniciar alguna intervención.
• Cuidados posturales: Colocar en plano inclinado (no más de 30º) y con la cabeza en línea media para evitar el aumento de presión intracraneal. Si el rnPT tiene un sistema de ventilación no invasiva (nCPaP: nasal Continuous Positive airway Pressure), no apretar el gorro, puesto que las estructuras óseas de la cabeza del rnPT son muy blandas (3).
TIPOS DE DRENAJE VENTRICULAR
Reservorio OMMAYA
El reservorio ommaya es un dispositivo mediante el cual se pueden hacer extracciones de lCr o administrar medicación intratecal.
Consta de dos partes, un reservorio de plástico en forma de cúpula que se coloca debajo del cuero cabelludo en el tejido subcutáneo y un catéter que sale del reservorio y se inserta en un ventrículo cerebral. Su colocación en neonatos está indicado para evitar las punciones lumbares repetidas o bien como paso intermedio hasta la colocación de un drenaje ventrículo-peritoneal, debido al bajo peso del recién nacido (indicado por debajo de 1500g).
La extracción de lCr de estos reservorios se hace mediante punción del mismo de forma periódica cada 48 horas o bien dependiendo de la presión intracraneal y/o la clínica del neonato (3)
La extracción de líquido, en la Unidad neonatal del Hospital Universitario Marqués de valdecilla, se realiza de la siguiente manera:
1. Se realiza por el neurocirujano.
2. Antes del procedimiento se valorará junto con el neonatólogo si es necesario algún tipo de contención/sedación o administración de sacarosa.
3. Comprobar la correcta monitorización del rn y vigilar durante la extracción.
4. Se desinfecta la zona con clorhexidina acuosa al 0’5%.
5. De forma aséptica se punciona el reservorio con una aguja de insulina o del menor tamaño posible para evitar erosionar la piel, conectada a una jeringa de 10cc o menor, dependiendo del líquido que se prevea que se va a extraer.
6. Se aspira muy lentamente, vigilando las constantes vitales del bebé, extrayendo la cantidad de lCr deseada a un ritmo lento y constante.
7. Al retirar la aguja, se presiona ligeramente en el punto de punción para evitar salidas de lCr.
8. Se desinfecta de nuevo la zona y se cubre con un apósito apropiado (apósito de gasa transpirable) para valorar las pérdidas de lCr.
9. Tras la extracción, se deben vigilar las constantes vitales (fC, Spo2 y Ta) y valorar la situación neurológica del bebé, como aparición de movimientos anómalos.
Entre las complicaciones más señaladas de este tipo de reservorios se encuentran la obstrucción del sistema (20%), infección (8%,) y desplazamiento del catéter. También se han descrito otras tales como la dehiscencia de la herida (12%) y las fístulas de lCr (15%).
Dentro de las complicaciones del reservorio se pueden incluir los síntomas derivados de una oscilación de la presión intracraneal, debido a que la extracción de lCr no es constante (2-7).
Los cuidados de enfermería en pacientes con el reservorio ommaya son similares a los de un recién nacido sometido a una punción lumbar, exceptuando la cura de la herida quirúrgica. Se resumen en:
• Vigilar signos de infección tales como enrojecimiento, fiebre o secreción en el sitio de punción.
• Medir el perímetro cefálico del bebé cada 24-48 horas y observar el estado de las fontanelas (normotensas, a tensión o hundidas).
• Monitorizar las constantes vitales, prestando especial atención tras las extracciones de líquido cefalorraquídeo.
• Curar la herida con clorhexidina acuosa y cambiar el apósito mediante una técnica aséptica cada 48 horas o cuando se realice la extracción de líquido, a no ser que se produzca un manchado del apósito o que se despegue por sí solo.
• Vigilar la situación neurológica del paciente, observando movimientos anómalos, postura, y notificando cualquier cambio.
• Acompañar y apoyar a la familia del bebé en el proceso, proporcionándoles una información adecuada de la situación del bebé.(3)
Drenaje ventricular externo
La derivación al exterior permite preservar el parénquima cerebral en niños muy pequeños que presentan hidrocefalia, mientras alcanzan el peso adecuado para la colocación de un reservorio o de una derivación (3).
El sistema de drenaje ventricular externo es un catéter ubicado en el espacio intraventricular conectado a un sistema recolector externo que permite drenar el lCr. Consta de 2 componentes (figura 2).
• Catéter intraventricular largo y tunelizado.
• Sistema de recolección de líquido, que debe ser cerrado, con gotero y receptáculo no colapsable, con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano. Este sistema a su vez debe constar de:
- Llave de tres vías para extracción de lCr y administración de medicación.
- Clips en la línea para el cierre del drenaje.
- Válvula antirreflujo unidireccional.
- Bolsa colectora de material no colapsable, graduada y con llave de paso.
- Filtros antimicrobianos a la entrada y a la salida de la bolsa colectora. (12, 13). los cuidados de enfermería de pacientes con este tipo de drenajes son esenciales para evitar y detectar posibles complicaciones, y todo el personal de la unidad debe de seguir un protocolo adecuado para la manipulación del drenaje.
Figura 2. Sistema de drenaje ventricular externo neuromedexr
Las recomendaciones son las siguientes (14-15):
- Manipular el sistema lo mínimo posible. - Extremar condiciones de asepsia previamente a su manipulación (higiene de manos, guantes estériles y mascarilla).
- Colocar y fijar correctamente la cámara de goteo:
- Sistema a 0 tomando como punto de referencia el orificio auditivo externo y plano horizontal.
- Bloquear la altura de la incubadora o cuna térmica.
- La altura del sector proximal de la cámara de goteo (“level”) estará determinada por criterio médico.
- Colocar la bolsa de recogida por debajo del nivel del paciente y vaciar cuando llene . partes o presente deterioro, respetando la asepsia.
- Curar punto de inserción cada 24 h. o cuando se manche o deteriore el apósito. Usar preferiblemente apósito transparente para detectar posibles fugas de lCr.
- Vigilar posición, fijación y que no se acode para evitar salidas accidentales.
- Se recomienda cambiar sistema de drenaje de líquido cada 4-5 días.
- Vigilar presencia de coágulos o detritus en lCr (en tal caso, avisar al neonatólogo y si es preciso, con técnica aséptica y guantes estériles, infundir suero salino fisiológico (SSf) con una jeringa a través del sistema con el drenaje cerrado al paciente para lavar el recorrido.)
- Registrar débito, aspecto y color del lCr una vez por turno.
- Medir perímetro cefálico cada 24 horas y vigilar depresión o abombamiento de la fontanela.
- Mantener drenaje abierto excepto ante una movilización del paciente o por orden médica.
- Prevenir úlceras por presión, realizando cambios posturales o utilizando apósitos protectores.
- Si se moviliza el paciente, hacer de nuevo el 0 del sistema y comprobar altura del drenaje con las órdenes médicas. Minimizar estímulos ambientales excesivos.
Habitualmente, en los pacientes de neonatología con este tipo de drenajes, se administra antibiótico intratecal de manera profiláctica y como tratamiento en caso de infección. El procedimiento es el siguiente (13):
• Lavar el bioconector más cercano al paciente con alcohol 70%.
• Extraer lentamente una cantidad de LCR equivalente a la dosis de medicación teniendo en cuenta que una vez administrada hay que lavar el circuito con SSf, para no alterar la presión intracraneal.
• Administrar la medicación diluida en SSF estéril con el mínimo volumen posible.
• Administrar la cantidad de SSF calculada para lavar el sistema y no alterar la PIC (presión intracraneal).
• Cerrar el circuito como mínimo 1 hora para su adecuada distribución.
En cuanto a la toma de muestras de lCr, no se tomarán muestras de rutina, sólo si se sospecha infección.
Para el procedimiento es necesario higiene de manos, mascarilla
y guantes estériles. Se realiza la limpieza y desinfección del punto de extracción más proximal al catéter y se extrae lentamente para evitar colapso ventricular (14).
Las complicaciones más frecuentes son riesgo de infección, obstrucción del catéter y sección del catéter o salida accidental (5,12).
Drenaje ventricular peritoneal
La derivación ventrículo-peritoneal de lCr puede constituir en muchos casos la mejor opción de tratamiento en hidrocefalia posthemorrágica del prematuro (7).
El tratamiento consiste en derivar el lCr desde la cavidad ventricular hacia cualquier otra cavidad con capacidad estructural para la absorción. la derivación a la cavidad peritoneal es el método de elección, ya que el peritoneo tiene una gran capacidad de absorción y la cantidad de lCr que se produce a diario es devuelto con facilidad a la circulación sanguínea. Esta derivación se realiza por medio de un sistema de catéteres de material plástico, que poseen un dispositivo que permite el flujo en un solo sentido (válvula) y que éste se produzca solamente a partir de una determinada presión intraventricular (5).
Para su colocación se realiza una intervención que consiste en practicar una punción ventricular transfontanelar e introducir el extremo proximal de la derivación. El extremo distal se dirige hasta la pared abdominal de manera subcutánea, teniendo en cuenta el aumento futuro de la talla del neonato a la hora de elegir la longitud del catéter (figuras 3 y 4).
Las complicaciones de este tipo de drenaje son:
• Infección: generalmente causada por estafilococo epidermidis y relacionado con la adhesividad de materiales plásticos.
• Obstrucción mecánica del sistema.
• Peritonitis, ascitis del LCR.
• Hernias inguinales.
• Desconexión y/o migración de la derivación a otra cavidad. Hiperfunción o hipofunción (5-8).
Figura 3. Cateter ventriculoperitoneal en zona parietal.
Figura 4. Herida quirúrgica en abdomen tras inserccion de catéter ventriculo peritoneal.
Los cuidados de enfermería en un paciente neonatal con drenaje ventriculo peritoneal son los siguientes:
• Vigilar los signos y síntomas de infección (enrojecimiento, fiebre, irritabilidad, decaimiento...)
• Medir el perímetro cefálico cada 24 horas.
• Medir el perímetro abdominal cada 24 horas y vigilar la distensión abdominal y restos gástricos.
• Colocar al bebé sobre el plano no operado en las primeras horas/días según indicación médica, y en un plano de 15 a 30 grados para prevenir la pérdida excesiva de líquido.
• Vigilar el estado neurológico: irritabilidad, decaimiento, nistagmus, hipotonía/hipertonía, llanto agudo.
• Curar la herida quirúrgica cada 48 horas con clorhexidina acuosa al 0’5% con técnica aséptica.
• Vigilar el normal funcionamiento de la válvula (valorando el estado de las fontanelas, monitorizando la diuresis...)
• Vigilar la hinchazón alrededor de la válvula o alrededor de la sonda que va desde la válvula hasta el abdomen.
• Fomentar el contacto de los padres con el bebé en la medida de lo posible (15).
DISCUSIÓN
Llama la atención, que la búsqueda bibliográfica ha revelado la escasez de investigaciones sobre el tema de la HIv y los drenajes ventriculares en el rnPT.
La mayor parte de las referencias son dirigidas al paciente adulto, no teniendo en cuenta las peculiaridades en el rnPT que hacen necesaria la modificación de algunos de los cuidados para adaptarlos a ellos.
A pesar de que los cuidados de enfermería puedan parecer similares a los de un paciente adulto, resulta de especial importancia añadir a esos procedimientos los cuidados específicos del rnPT basados en el desarrollo y en el nIDCaP, con su aplicación rigurosa mejoraría de manera sensible la prevención de las HIv y sus complicaciones a largo plazo.
En cuanto a los artículos revisados, se encontraron diferencias a la hora de colocar al paciente con un drenaje ventricular externo. Hay autores (13-14) que ven la necesidad de colocarle en un plano inclinado, elevando la cabecera de la cama 30º, y otros (9-12) que no refieren nada acerca de la postura. la mayoría (5) fundamentan que la posición de fowler disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco provocando así descenso en la presión de perfusión cerebral. otros (11-17) indican que las modificaciones del retorno venoso por la laterización del cuello y compresión de las venas yugulares con la gasa que sujeta los tubos endotraqueales también influyen en aumento de la PIC (presión intracraneal).
En nuestra Unidad, los tubos en el neonato se sujetan con esparadrapo en los labios superior e inferior, no interfiriendo en la PIC. no obstante, existen otros factores que influyen, como la deformación del cráneo por partos vaginales dificultosos (1). Por ello se considera que es preciso valorar la situación clínica de cada paciente de manera individual en el momento de posicionar adecuadamente la cabeza.
Así también, se trata en otros artículos (9) el control de la PIC, pero es muy poco frecuente en el recién nacido medir la PIC, ya que hay muchas variables ambientales que pueden modificarla (11).
Respecto a los cuidados de enfermería, todos coinciden en la importancia de los cuidados centrados en el desarrollo al cuidar al rnPT y en controlar los estímulos ambientales para favorecer un buen desarrollo neurológico del bebé prematuro.
La cultura y las costumbres en las unidades de cuidados intensivos neonatales son, a menudo, difíciles de cambiar y su ambiente de estrés se ha relacionado directamente con las secuelas a largo plazo en el neurodesarrollo de los bebés prematuros.
La comunicación y colaboración entre todo el personal de la unidad (médicos, enfermeras y auxiliares) son la clave para el desarrollo y la aplicación de prácticas exitosas para la disminución de la HIv. la aplicación de estas prácticas no serán las mismas para cada hospital, sino que habrá que adaptarlas a los procesos que ya hay en cada institución.
CONCLUSIONES
Unos adecuados cuidados de enfermería centrados en el desarrollo, son fundamentales para prevenir las HIv y mejorar los posibles déficits neurológicos de los rnPT. Resulta de especial importancia la unificación de criterios entre los profesionales del equipo de enfermería y otros profesionales de la Unidad para la elaboración de protocolos de cuidados consensuados y/o guías de práctica clínica en aras a la mejor calidad de la atención al rnPT y a la excelencia en el cuidado profesional.
Con el conjunto de información obtenida tras la búsqueda bibliográfica y de otras referencias, se propone la elaboración de una guía de práctica clínica que incorpore protocolos de cuidados específicos para la Unidad de neonatología de este Hospital.
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ANEXO I
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