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1.-INTRODUCCIÓN
La violencia de género también llamada violencia en la Pareja y/o violencia Doméstica constituye un grave problema en la sociedad.
Se trata de un fenómeno universal, multicausal, multidimensional, de salud y de tipo legal. éste fenómeno ocurre en todos los países, clases sociales y ámbitos de la sociedad y no solo incluye agresiones físicas sino también maltrato psíquico y sexual, de aislamiento y control social, que suelen pasar mucho más desapercibidos. la violencia de género no sólo afecta a las mujeres que la sufren, sino también de forma directa a sus hijos e hijas y a las personas que dependen de ellas.
Se identifica también como un problema de salud pública debido a los altos costos que genera y la manera como lesiona la vida cotidiana de quienes lo padecen (1).
La violencia de género adopta múltiples modalidades: hay violencia de género en la pareja, en la casa, en la escuela, en el lugar de trabajo, en las tradiciones culturales, en las pantallas etcétera2. la ejercen y la sufren tanto varones como mujeres, pero la mayoría de la violencia, independientemente de su forma, naturaleza o consecuencias, es perpetrada por los varones3.
Se manifiesta de tres formas:
a) Maltrato físico: acción voluntaria que provoca lesiones
físicas a la mujer (empujones, bofetadas, puñetazos, patadas,
quemaduras o incluso la muerte).
b) Maltrato psicológico o emocional: mediante comportamientos o comentarios intencionados que provoquen daños psicológicos (gestos amenazantes, conductas de restricción como control de amistades, de dinero, de salidas de casa); conductas destructivas que generan desvalorización como críticas, insultos, humillaciones, e inversión de la culpa (“te lo mereces” , “me haces enojar”)
c) Maltrato sexual: contacto sexual practicado en contra de la voluntad de la mujer.
Estas tres formas de violencia suelen combinarse y es muy difícil encontrarlas por separado y curiosamente repiten tres fases:
a) acumulación de tensión: episodios de roces permanentes entre los miembros de la pareja, que generan ansiedad y hostilidad;
b) episodio agudo: explosión de violencia que descarga la tensión acumulada; el agresor suele intentar justificar la agresión, al restarle importancia o negar el incidente,
c) la luna de miel : resurgimiento de la relación con arrepentimiento del agresor, quien reconoce su culpa, pide perdón y promete no volver a ser violento. la duración de esta etapa va reduciéndose con el transcurso del tiempo, hasta desaparecer (4). Para Walker (1979-1989) estas tres fases bien diferenciadas conforman un ciclo y es a lo que él denominó “Teoría del ciclo de la violencia”.
Considerado como un problema menor por parte de la mayoría de los gobiernos, es en la década de los noventa donde éste fenómeno universal comienza a experimentar un cambio, produciéndose una reorientación de la percepción del fenómeno que dará lugar a una serie de declaraciones institucionales, conferencias mundiales e internacionales que condenan la violencia de género y es en este momento donde se produce por parte de las agencias políticas y gubernamentales la adopción de medidas eficaces para el abordaje de esta situación (5).
En el año 1993, la asamblea general de la naciones Unidas aprobó una Declaración sobre la eliminación de la violencia contra las mujeres. la organización de la naciones Unidas definió la violencia de género como “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimientos físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada” (6-7).
La organización Mundial de la Salud en su 49 asamblea Mundial en el año 1996 declara la violencia contra las mujeres una prioridad de salud pública en todo el mundo y el reconocimiento por parte de las naciones Unidas en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la mujer (Beijing 1995) la eliminación de la violencia contra la mujer, es esencial para la igualdad, el desarrollo y la paz (5).
Sobre esta materia en España en el año 1997, el Consejo de Ministros aprobó el III Plan de igualdad de oportunidades para las mujeres, del que emanó en el año 1998 el I Plan de acción contra la violencia Doméstica que recogió varias áreas de actuación: sensibilización y prevención, educación, recursos sociales (sanidad, legislación y práctica jurídica).
En este momento el Sistema Sanitario es un espacio privilegiado para la detección y abordaje de la violencia contra las mujeres (5) ya que los centros de salud son la puerta de entrada al Sistema Sanitario y es donde acuden habitualmente las mujeres en situación de maltrato6.
En el año 1999, el Consejo Interterritorial del Sistema nacional de Salud elaboró el “Protocolo de actuación sanitaria ante malos tratos domésticos”.
Dentro de los servicios de salud, se previeron 4 medidas básicas:
1- La aprobación y la difusión del “Protocolo de actuación Sanitaria ante malos tratos domésticos”.
2- La inclusión en la cartera de Servicios de atención Primaria de Salud de actividades para la prevención de la violencia y promoción de la salud.
3- La puesta en marcha de cursos de formación y sensibilización a profesionales sanitarios.
4- Establecer la coordinación interinstitucional (6).
Es en el año 2004 cuando el gobierno apuesta por la implantación de la igualdad en todos los ámbitos de la sociedad. Creó la Secretaría general de Políticas de Igualdad dentro del Ministerio de Trabajo y asuntos Sociales, a la que adscribió el instituto de la Mujer. El Instituto de la Mujer, creado en 1983 es un organismo autónomo adscrito al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, tiene como función la promoción y el fomento de las condiciones que posibiliten la igualdad social de ambos sexos y la participación de la mujeres en la vida política, cultural, económica y social. la Secretaría general de Políticas de Igualdad fue la unidad administrativa que, junto con el Instituto de la Mujer, impulsó la aprobación de las dos leyes más importantes en España sobre esta materia (8):
1. La ley orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral Contra la violencia. Hace referencia expresa a la violencia de género o violencia contra las mujeres y plantea medidas que comprometen a diferentes instituciones públicas (administrativa, laboral, penal, educativa, sanidad) 9. Esta ley define la violencia de género como aquella que, “ como manifestación de la discriminación, la situación de desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre éstas por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia” y “ comprende todo acto de violencia física y psicológica, incluidas las agresiones a la libertad sexual, las amenazas, las coacciones o la privación arbitraria de libertad”10.
2. La ley orgánica 3/2007, de 22 marzo, para hacer efectiva la Igualdad de Mujeres y Hombres (loIEMH). Sin duda, ambas leyes han sido las de mayor alcance en el desarrollo del derecho a la igualdad de trato y oportunidades de las mujeres en España hasta este momento, además de ser iniciativas pioneras dentro del marco de legislación de los países de la Unión Europea8. En abril de 2007, se editó el Protocolo Común de actuación Sanitaria contra la violencia de género, como herramienta fundamental para el personal sanitario, con el objetivo de proporcionar unas pautas de actuación homogéneas en los casos de violencia dirigida de forma específica contra las mujeres, tanto en la atención y seguimiento, como en la prevención y diagnóstico temprano11. a partir de éste Protocolo Común, cada Comunidad autónoma ha desarrollado protocolos y guías de actuación sanitaria. la implementación del mismo a largo de estos años ha permitido promover estudios y propuestas metodológicas para un mejor conocimiento del impacto real de este problema de Salud Pública11.
2.- OBJETIVO
El objetivo de ésta revisión bibliográfica consiste en sintetizar los criterios descritos de prevención y actuación por parte de los profesionales enfermeros de atención Primaria y Urgencias en relación con las víctimas de violencia de género.
3.- MATERIAL Y MÉTODOS
En la elaboración de este trabajo se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica mediante la consulta de la base de datos Scielo, Cuiden. además se utilizó el buscador google académico y visitas a portales como fisterra, Index Enfermería, Dialnet. las palabras clave utilizadas fueron: violencia, violencia de género, violencia Doméstica. a las referencias bibliográficas expuestas se suma la información proporcionada de la consulta de libros y artículos de revistas propias de enfermería.
4.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Los Servicios de Urgencias son, junto con la atención Primaria, uno de los lugares más accesibles que encuentran las mujeres víctimas de malos tratos para solicitar ayuda, será el primer o único contacto con los profesionales sanitarios. Unas veces acuden por lesiones o problemas de salud como consecuencia de la violencia en sí (lesiones, somatizaciones, crisis de ansiedad o intentos autolíticos, etc…) otras veces son llamadas de atención ante la necesidad de solicitar ayuda, debemos estar alerta y sospecharlo. éste tipo de atención Urgente destaca dos aspectos importantes: la Detección Precoz y la valoración del riesgo vital que tienen las pacientes víctimas de malos tratos antes de ser dadas de alta de nuestros servicios (12) .
El problema clínico no está tanto en abordar estos casos sino en cómo hacerlo dependiendo de la actitud que adopte la mujer ante la violencia (13).
Alphonse Bertillon con esta frase: “Solo se ve lo que se mira, y sólo se mira lo que se tiene en la mente” trataba de destacar la importancia del conocimiento en la dirección de la conducta, cómo en su ausencia hasta lo más objetivo podía pasar desapercibido (13) .
Las causas importantes por las que las víctimas de abuso ocultarán su problema son el miedo a perder a sus hijos, vergüenza, tolerancia de la violencia, no tener conciencia de ser víctimas, dependencia emocional, económica o social del agresor, miedo al rechazo social, esperanza de que la situación cambie, ideas culturales o religiosas (12) …
5.- CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO EN LA SALUD DE LAS MUJERES (12)
Consecuencias fatales
-Muerte
Consecuencias en Salud física
-Lesiones diversas: contusiones, traumatismos, heridas, quemaduras, etc…
-Deterioro funcional.
-Síntomas físicos inespecíficos.
-Peor Salud.
Consecuencias en condiciones crónicas de salud
-Dolor crónico
-Síndrome del intestino irritable.
-Otros trastornos gastrointestinales
-Trastornos del sueño
-Discapacidades.
Consecuencias en salud sexual y reproductiva
-Por relaciones sexuales forzadas: pérdida de deseo sexual, trastornos menstruales, enfermedades de transmisión sexual incluida la infección por el vIH, sangrado y fibrosis vaginal, dolor pélvico crónico, infección urinaria, cáncer de cérvix, embarazo no deseado.
-Por maltrato durante el embarazo: embarazo de alto riesgo, mayor mortalidad materna, anemia, hemorragia vaginal, amenaza de aborto, aborto, muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer, mayor mortalidad perinatal.
Consecuencias en la Salud Psíquica
-Depresión
-Ansiedad
-Trastorno por estrés postraumático.
-Trastornos de la conducta alimentaria.
-Trastornos psicopatológicos.
-Intento de suicidio, autolesiones.
-Abuso de alcohol, drogas y psicofármacos.
-Dependencia psicológica del agresor.
Consecuencias en la Salud Social
-Aislamiento social
-Pérdida de empleo
-Absentismo laboral.
-Disminución del número de días de vida saludable.
-Cambio de domicilio y/o ciudad forzado por la necesidad de protegerse.
CUÁNDO SOSPECHAR MALOS TRATOS
Existen las denominadas señales de alerta y las lesiones asociadas a malos tratos (12). El personal de Enfermería cuenta con mayor tiempo de contacto con las usuarias de los Servicios de Salud y Urgencias, es éste en general el que disfruta de la confianza y la empatía suficiente con el paciente por lo cual se convierte en el receptor ideal para la identificación de casos de violencia y es el que tiene que ofrecer la información suficiente, oportuna y sin prejuicios.
Deben de estar alerta y prestar atención a los signos y síntomas que pueden hacer pensar que la paciente sufre malos tratos (14).
En los casos en que se sospeche que es así, realizar una Entrevista Clínica Específica y siempre atender a la mujer en un clima de confianza adecuado. la entrevista deberá ir dirigida hacia la lesión o causa de consulta, y si se sospecha preguntaremos directamente por la violencia Doméstica. la exploración física debe ser minuciosa en forma y fondo para que no se escapen posibles lesiones asociadas. la actitud emocional también nos va a aportar información. Debemos asegurar la confidencialidad de la paciente y garantizar la discreción e intimidad de la misma. Debemos creer a la paciente, tomarla en serio. Iremos realizando preguntas dirigidas desde lo general hasta lo concreto, del tipo: ¿Qué tal van las cosas en casa? ¿Con quién vive? ¿Tiene problemas con su marido? ¿Con los hijos?... Hasta llegar a preguntar ¿Se siente maltratada? ¿Se siente segura en casa? ¿Tiene miedo? ¿la han agredido físicamente o sexualmente?.Una vez confirmados los malos tratos, es importante no culpabilizar, respetar sus decisiones e informar de los peligros que corre y de los medios que tiene. Es aquí donde se deberá valorar en primer lugar la necesidad de una actuación urgente de profesionales de la psicología/psiquiatría y trabajo social y en segundo lugar la valoración de la situación del riesgo vital Inmediato tanto físico, Psíquico y Social o Peligro Externo (12) .
• Físico: Existencia de lesiones que puedan ser causa de compromiso vital para la paciente. Pueden requerir observación o tratamiento especializado.
• Psíquico: Consiste en valorar el riesgo de suicidio. El riesgo será alto si la paciente declara abiertamente su intención de suicidio. Ingreso de la paciente en la Unidad de Salud Mental.
• Social o Peligro Externo: Presente cuando existe un riesgo de amenaza de muerte o de nueva agresión grave. Contactaremos de inmediato con el juez y los servicios pertinentes; Equipo de atención a la Mujer (SaM) del cuerpo nacional de Policía o con los Equipos de Mujeres y Menores (EMUME) de la guardia Civil, que se desplazarán hasta el Servicio de Urgencias y darán inicio a las medidas de protección, acompañarán a la paciente en caso de emprender acciones legales como la denuncia y darán parte al juez (Servicio asistencial Integral). otra opción es contactar directamente con los Centros de Emergencias de la red de asistencia a la mujer a cargo de la Dirección general de la Mujer (en cada comunidad existe un teléfono de emergencias) que valoran las necesidades urgentes y ponen en marcha los recursos necesarios.
En el caso excepcional de no poder contactar con ningún recurso, es nuestra obligación tener a la paciente en observación en urgencias y poner en conocimiento del juez de guardia el caso para que establezca las medidas oportunas.
Si no existe riesgo vital Inmediato físico, Psíquico ni Social previamente al alta domiciliaria deberemos de 12:
a) El trabajador social nos ayudará a contactar con el médico de familia para informarle de la situación y que realice el seguimiento.
b) Valorar si se trata de una situación aguda o crónica, conocer los recursos de la paciente y tener en cuenta su decisión final; informando pero respetando.
c) Informar a la paciente sobre:
1. La atención es continuada
2. Recursos socio-sanitarios disponibles según la ciudad y la comunidad, y proporcionarle teléfonos de ayuda urgente.
3. Pasos para formalizar la denuncia, no necesaria para muchos de los recursos existentes.
4. Riesgos que corre su salud y la de sus hijos si los hubiera en caso de mantenerse esa situación.
5. Remitir a Servicios Especializados (Equipo de Salud Mental o apoyo Psicológico).
6. Registrar los hechos, descripción de lesiones, pruebas diagnósticas, diagnostico final y actitud terapéutica y evolución de la paciente en la historia clínica.
El papel fundamental del personal de Salud de Enfermería es la prevención de la violencia doméstica dada su cercanía con la gente lo que le permite detectar y actuar de manera directa en los casos que así se requiere, para ello tiene que estar capacitado para su detección y prevención y estar sensibilizado en torno a este problema social 14. aunque tienen serias barreras para detectar este tipo de problema de salud: una alta presión asistencial, la falta de formación, desmotivación, no conciencia de problema de salud, prejuicios, miedo a ofender o invadir la intimidad de la víctima y/o desconocimiento de los recursos y ayudas sociales (12).
Ésta problemática no deja indiferente al personal sanitario por lo que puede producir sentimientos de dolor, tristeza, rabia, agresividad, impotencia y afecta a la idea que tengan del mundo y las relaciones y puede repercutir en la práctica asistencial por lo que es importante disponer de herramientas metodológicas para el abordaje de la violencia de género, formación y apoyo o seguimiento continuo, coordinación y trabajo en equipo multidisciplinar así como desarrollar estrategias de autocuidado y autoconciencia a fin de que el impacto emocional que el tratar a víctimas de maltrato, no repercuta negativamente en la toma de decisiones sobre las víctimas, ni en el equilibrio emocional de los profesionales (13).
6.- CONCLUSIONES
En España la actuación continuada de los servicios sanitarios junto a otros profesionales como Psiquiatras, Psicólogos, Trabajador Social y la colaboración con otros gremios como Policías locales, autonómicos y los recursos Socio-Sanitarios a disposición de la víctimas de violencia de género gracias al Protocolo Común para la actuación Sanitaria ante la violencia de género sensibiliza no solo a la mujer si no al conjunto de la sociedad sobre la necesidad de un cambio en la relación social entre hombres y mujeres sin olvidar que la que va a tomar la decisión última es la víctima de violencia de género. Por otro lado es importante fomentar la investigación sobre la violencia de género para avanzar en la comprensión de la violencia y su impacto en la vida, la salud y el bienestar de las mujeres así como la realización de estudios para evaluar las intervenciones realizadas y conseguir minimizar y erradicar éste problema social.
7.- AGRADECIMIENTOS
Revisión Bibliográfica resultado del trabajo de fin de grado tutorizado por Ángela Calle Pardo, profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de león.
8.- BIBLIOGRAFíA
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2.- Sanmartín Espulgues j. ¿Qué es la violencia? Una aproximación al concepto y a la clasificación de la Violencia. rev Daimon. [Internet].2007 [citado 20 de abril de 2013]; 42:9-21.Disponible en: http://revistas.um.es/daimon/article/view/95881.
3.- Rohlfs I, valls llobet C. actuar contra la violencia de género: un reto para la salud pública. Gac Sanit. 2003; 17(4):263-5.
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10.-Ley orgánica de medidas de Protección Integral contra la violencia de género. [Internet]. BOE nº 313 de 29 de diciembre de 2004. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2004/12/29/pdfs/ a42166-42197.pdf
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