Título

La salud en la población inmigrante: la política como determinante social de la salud

Autores

Resumen

Disminuir las desigualdades en salud es un reto de las sociedades para conseguir equidad y poder disfrutar del derecho a la salud. Las actuaciones que los gobiernos pongan en marcha afectarán en especial a los colectivos más vulnerables.

El objetivo principal de esta monografía es profundizar en el conocimiento de los Determinantes Estructurales de las Desigualdades de Salud con el fin de analizar su amplitud, estructura y consecuencias sobre la salud de la población inmigrante, a través del Modelo Conceptual de los Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud.

La metodología utilizada se ha basado en una revisión bibliográfica, mediante el acceso a relevantes bases de datos electrónicas y la consulta de publicaciones de interés, tanto nacional como internacional, realizando una selección del total de la documentación consultada.

Se profundiza en el concepto de salud resaltando que ésta es un derecho reconocido. Se analiza cómo influyen sobre la salud de la población inmigrante los determinantes sociales de la salud y se explica el “Modelo Conceptual de los Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud”, elaborado por la Comisión para reducir las Desigualdades Sociales en la Salud de laOrganización Mundial de la Salud

Abstract

Reducing the health inequalities is a challenge for societies in order to achieve equity and be able to enjoy the right to health. Actions, which are implemented by Goverments, will particularly affect the most vulnerable groups.

The main aim of this monograph is to deepen about the knowledge of the Structural Determinants of Health Inequalities, which purpose is to analyze its extent, structure and consequences on the health of the immigrant population.  It is done through the Conceptual Model of the Social Determinants of inequalities in Health.

The methodology used in this monograph was based on a literature review, which was made in relevant electronic databases and nationally and internationally publications, making a selection between all of them. 

On the one hand, it is deepen into the concept of health emphasising that it is a recognized right.  On the other hand, it is analyzed how some determinants influence on the health immigrant population.  And finally, it is shown “Conceptual Model of the Social Determinants of Health Inequalities" developed by World Health Organization, Commission in order to slow down Social and Health Inequalities

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN

Actualmente las tasas de mortalidad de las clases sociales menos aventajadas son mayores que las de las clases sociales mejor situadas social y económicamente. De esta manera, la situación social de un individuo, medida a través de la renta, la educación, la profesión o alguna combinación de las anteriores, crea mayor diferencia en el estado de salud que cualquier otro factor de riesgo conocido ⁽¹⁾.Por ello, la manera en que una determinada sociedad esté organizada, ejerce una importante influencia sobre la salud. Como consecuencia de esta situación se producen  grandes diferencias en salud dentro de un mismo país en función de la clase social. En Gran Bretaña, el país con mejores datos sobre desigualdades sociales en salud y en el que se han desarrollado mayor número de investigaciones, la esperanza de vida al nacer en la clase social más aventajada es ocho veces mayor que la de la clase social más desfavorecida. Además, se constata que las desigualdades en salud no se observan únicamente dentro de un mismo país, sino que son generalmente, más escandalosas cuando se analizan diferentes estados. 

La inmigración y la política son dos importantes determinantes sociales de la salud. De la actuación de los gobiernos dependerá la existencia de  grandes o pequeñas desigualdades sociales siendo, la política social y económica la que posibilitará que los individuos crezcan y se desarrollen en todo su potencial y tengan una vida próspera o ésta se malogre.

En este contexto, la sociedad, el personal sanitario y  en especial, la enfermería, no deben prestar atención exclusivamente a la enfermedad y a los cuidados derivados de la misma. Éstos deben basarse en un modelo conceptual, y los cuidados de los pacientes han de llevarse a cabo bajo el enfoque de los determinantes sociales de la salud. Cuando el personal sanitario y la sociedad tengan en cuenta el citado modelo, se avanzará hacia una nueva salud pública ⁽²⁾

2.- OBJETIVOS

En la presente monografía se plantean los siguientes objetivos:

Objetivo principal: 

• Profundizar en el conocimiento de los Determinantes Estructurales de las Desigualdades de Salud con el fin de analizar su amplitud, estructura y consecuencias sobre la salud de la población inmigrante, a través del Modelo Conceptual de los Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud. 

Objetivos específicos:

• Describir el contexto socioeconómico y político de los Determinantes Estructurales de las Desigualdades en Salud y su influencia sobre la salud de los inmigrantes. 

• Describir el contexto de posición socioeconómica de los Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud en cuanto al eje de desigualdad referente a la clase social y su influencia en la salud de la población inmigrante.
• Describir el Sistema de Salud como Determinante en sí mismo para establecer la relación entre en Real Decreto-Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, y el impacto en la salud de los inmigrantes.

3.- MATERIAL Y MÉTODOS

La búsqueda de la bibliografía que ha permitido la realización del trabajo, se llevó a cabo desde el mes de abril hasta agosto de 2013 y se utilizaron las siguientes palabras clave: derecho a la salud, desigualdades en salud, equidad en salud y determinantes sociales de la salud. Durante el proceso de búsqueda, se establecieron límites en el idioma concretándose al castellano y al inglés y en los años de publicación de los documentos, centrando la búsqueda en las publicaciones que tuvieron lugar entre los años 2007 y 2013. Se accedió a diversas bases de datos de enfermería como Dialnet o Medline y a la herramienta Google Académico. Además se consultarondiversos libros y revistas científicas  de la biblioteca de medicina y enfermería de la universidad de Cantabria y varias páginas web oficiales con contenido relevante como las páginas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Ministerio de Sanidad y Consumo. En total se analizaron 307 publicaciones de las que 68 fueron seleccionadas para que formaran parte del trabajo fin de grado y 15 para realizar la presente publicación.

4.- ANÁLISIS DE RESULTADOS

1. La salud: ¿un derecho igual para todos?

El concepto de “Salud”, no es único ni universal, como tampoco lo es el de enfermedad. Cada época, ha realizado su aportación, construyéndose de este modo los conceptos que se han ido sucediendo a lo largo de la historia.Se observa como la palabra Salud puede ser utilizada en diferentes contextos lo que potencia la dificultad de encontrar una visión única y universal del término ⁽³⁾.  

La salud ha sido considerada de manera tradicional como la ausencia de enfermedad, concepto sumamente limitado por lo que en 1946 la OMS, realizó una nueva definición aportando una visión más amplia y completa: “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946.  

La OMS no sólo define el concepto de salud sino que explica que disfrutar  del máximo nivel de salud posible, es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.  Este derecho a la salud incluye el acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria que conlleva que los Estados deben crear las condiciones que permitan que todas las personas puedan vivir lo más saludablemente posible. De este modo, las principales normas internacionales en temas de salud reconocen el derecho al acceso a la asistencia sanitaria sin discriminación para todas las personas. Sin embargo, la legislación de muchos estados restringe el acceso a los sistemas sanitarios. España, con la actual legislación, es uno de los países restrictivos, sobre todo, tras la entrada en vigor el pasado año del Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. 

Históricamente, la primera norma que expresó el derecho a la salud fue la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946). Posteriormente la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948), que en su artículo 25 establece que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. “La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales”. Además el Pacto Internacional sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1976), reconoce en su artículo 12 “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” y se describe que el derecho a la salud debe tener unas características: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Su carencia cuestiona al gobierno y a las leyes del estado que debieran asegurarlas ⁽⁴⁾.  

En España, el derecho a la salud, queda descrito principalmente en el siguiente marco normativo:

1. La Constitución Española de 1978.
2. La Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de Abril.
3. Ley de Cohesión y Calidad del sistema nacional de salud 16/2003, de 28 de mayo.
4. Ley Orgánica 4/2000, de derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, de 11 de enero.

Si nos centramos en la Comunidad Autónoma de Cantabria el derecho a la protección de la salud está enmarcado en la Ley Autonómica de Cantabria 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria. En esta ley se recogen los derechos relacionados con el acceso a la atención sanitaria y los relacionados con la igualdad y la no discriminación de las personas.

Las modificaciones llevadas a cabo como consecuencia del Real Decreto-Ley 16/2012 sobre la asistencia sanitaria pública y universal en España, provoca cambios importantes en nuestro Sistema Nacional de Salud. Concretamente para el colectivo inmigrante han cambiado los requisitos o condiciones necesarios para poder ser titular de la tarjeta sanitaria que da acceso universal al sistema sanitario público español. Antes del citado Real Decreto se reconocía el derecho a la asistencia sanitaria a los extranjeros, sin diferenciar su situación legal, siempre que se encontrasen en España inscritos en el padrón municipal de los municipios en los que residían habitualmente. Ahora es necesario ser asegurado o beneficiario para que el derecho a la asistencia sanitaria se garantice de la misma manera, produciéndose claras situaciones de desigualdad en salud en un país donde uno de los principales retos  es disminuirlas ⁽⁵⁾. 

Se debe aclarar que cuando hablamos de equidad o igualdad en salud  nos referimos a la ausencia de diferencias innecesarias, injustas y evitables entre grupos y personas, ya estén definidos estos grupos sociales, económica, demográfica o geográficamente. La equidad en salud conlleva, la idea de que todo el mundo debería tener una oportunidad justa para lograr desarrollar al máximo su potencial de salud sin ningún tipo de desventaja ⁽⁶⁾. Las actuaciones encaminadas a conseguir la equidad en salud conllevan dar oportunidades, eliminar las barreras, y mejorar la distribución de los recursos y el acceso a los servicios de una manera justa y equitativa ⁽⁷⁾. Cuando no hay equidad se origina desigualdad. Hoy en día, una cuarta parte de la población mundial es pobre. Las desigualdades son escandalosas, causando, en muchos casos, un exceso de mortalidad y morbilidad superior al que producenla mayoría de los factores de riesgo de muchas enfermedades conocidas ⁽⁸⁾. Hoy en día, aunque las tasas de mortalidad de los países desarrollados se han reducido, gracias a las mejoras de las condiciones de vida, las desigualdades en salud entre países y dentro de cada país están aumentando ⁽⁹⁾. La desigualdad, la distribución desigual, no es en ningún caso un fenómeno natural, sino el resultado de una nefasta combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión pública debido a que son fenómenos que pueden reducirse si se aplican intervenciones y políticas públicas sanitarias y sociales adecuadas. Se observa cómo las publicaciones sobre la existencia, características y causas de las desigualdades se han incrementado enormemente en los últimos años; no obstante hay poca evidencia sobre las intervenciones más efectivas para afrontar dicho problema.

2. La salud y sus determinantes

Sobre la salud actúan diversos determinantes o factores que deben ser considerados dentro del concepto de salud y están relacionados con aspectos tan variados como son los biológicos, hereditarios, personales, familiares, sociales, ambientales, alimentarios, económicos, laborales, culturales, de valores, educativos, sanitarios y religiosos ⁽¹⁰⁾. 

Es relevante diferenciar los conceptos de determinante de la salud y determinante social de la salud. Los determinantes de la salud son aspectos personales de cada individuo como la edad o el sexo que influyen en la salud de las personas pero no son modificables. En cambio, los determinantes sociales de la salud son factores que también influyen en la salud de las personas pero susceptibles de ser modificados siendo éstos los que originan la mayoría de las inequidades en salud. Es sumamente importante el análisis de los determinantes sociales de la salud. 

El análisis de los problemas de salud con el denominado enfoque de los determinantes sociales y económicos de la salud, es un tema central en la agenda de la OMS y de los ministros de salud de algunos países. Es además un marco de referencia para la investigación en diferentes áreas de la salud pública y en la epidemiología. Se trata de un campo de estudio en construcción, para algunos todavía no suficientemente delimitado y cuya investigación presenta enormes retos metodológicos. Para lograr disminuir las desigualdades sociales en salud a través de la investigación, se hace imprescindible describir una modelo conceptual que muestre los mecanismos y los procesos causales que intervienen ⁽¹¹⁾. 

Existen diferentes modelos que explican los Determinantes Sociales de La Salud. El modelo adoptado por la “Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España” (figura 1), contiene un núcleo principal que son las desigualdades en salud y dos elementos principales: los factores estructurales y los factores intermedios de las desigualdades en salud. Los factores estructurales se componen por un lado del contexto socioeconómico y político y por otro, de la estructura social. El contexto socioeconómico y político influye directamente sobre la estructura social y sobre la distribución del poder y los recursos dentro de la misma. Los factores intermedios (recursos materiales, factores psicosociales, conductuales y biológicos, sistemas de salud) están influenciados por los factores estructurales,  y determinan las desigualdades en salud.

Figura 1. Modelo de los determinantes de las deisugaldades en salud, elaborado por la Comisión para reducir las desigualdades sociales en España, 2010.

La OMS a través de la “Comisión de la Organización Mundial de la Salud sobre los Determinantes Sociales de la Salud” establece,  una serie de actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud. 

Estas recomendaciones generales incluyen:

1. Mejorar las condiciones de vida.

2. Luchar contra la distribución desigual del poder, dinero y recursos.

3. Medir y analizar el problema y evaluar los efectos de las intervenciones.

3. Política e inmigración: influencia sobre la salud

La desigualdad entre unos países y otros provoca que las personas opten por la búsqueda de una vida mejor, mejores condiciones de vida, dejando su país de origen para acudir a lugares donde depositan todas sus esperanzas ⁽¹²⁾. Podemos entender la inmigración como una actividad humana construida socialmente en la que el entorno sociocultural, económico, político y étnico determina su desarrollo ⁽¹³⁾.

Las peculiaridades sociales de cada grupo social son potencialmente un problema a la hora de mantener un buen entendimiento entre el inmigrante y el sistema sanitario, debido entre otras cosas a que cada grupo concibe la salud y la enfermedad de diferente manera. Una diferente compresión de las funciones de la prevención, el desconocimiento del uso del sistema sanitario y el frecuente cambio de domicilio, además de otros aspectos como la cultura gastronómica o las creencias populares, son factores que dificultan dicha relación entre inmigrante y profesional sanitario, repercutiendo de forma negativa en la salud del primero de ellos. Un problema añadido es la barrera idiomática, que provoca deficiencias en la comunicación. Aun hablando el mismo idioma, como ocurre con la población latinoamericana, debido a su cultura, cambia la manera con la que se expresan, utilizando palabras y giros lingüísticos que provocan problemas de interpretación de la información provocando la mala comunicación ⁽¹⁴⁾. 

La enfermería, debido a su formación orientada a la persona como un conjunto bio-psico-social y cultural, es la profesión que más puede acercarse a la respuesta que poco a poco se va solicitando del mundo asistencial. Así, el papel de la enfermería incrementa su relevancia en los nuevos conceptos sanitarios que giran en torno al individuo como eje del sistema sanitario, al ofrecerse al profesional la oportunidad de ajustar su actuación a las pautas culturales, sociales, demográficas y psicológicas derivadas de las condiciones de vida ⁽¹²⁾.

En España, se viene trabajando hace años en la disminución de las desigualdades en salud. En 1993, el Ministerio de Sanidad y Consumo, nombró una comisión científica de estudios de las desigualdades sociales en salud que tenía la responsabilidad de documentar y analizar las desigualdades en salud en España y recomendar cómo mejorar la salud de la población a través de políticas orientadas a la equidad. Esta comisión publicó en 1996 el primer “Informe Nacional sobre Desigualdades en Salud en España. La Ley de Cohesión y Calidad del sistema nacional de salud 16/2003, de 28 de mayo, y el “Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud”, contemplan la equidad como eje trasversal. Posteriormente, en el año 2008, se constituyó la “Comisión Nacional de Desigualdades en Salud”, cuyo objetivo era la elaboración de intervenciones a corto, medio y largo plazo para disminuir las desigualdades en salud en España. 

La política desarrollada en los distintos países es otro de los factores explicativos de las desigualdades. Y esto es debido a que, en definitiva, la salud de las personas está directamente relacionada con la política y las leyes que establecen los partidos políticos que gobiernan en cada país. No cabe duda, que el crecimiento económico de un país es sumamente importante para su desarrollo. De esta manera, se tiene la oportunidad de invertir en la mejora de la calidad de vida de la población. Ahora bien, tal y como dice la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud “el crecimiento por sí solo, sin políticas sociales adecuadas que aseguren que sus beneficios se reparten de forma relativamente equitativa, contribuye poco a la equidad sanitaria”.

Se contemplan dos tipos de políticas que han tenido éxito en la reducción de la mortalidad ⁽¹⁾.Por un lado, países de crecimiento económico rápido, crecimiento orientado al empleo y que utilizan los recursos para mejorar el gasto sanitario. Por otro lado, países igualitarios, que han priorizado los servicios sociales, como educación y sanidad, han conseguido espectaculares mejoras en los indicadores de salud pese a no haber registrado un gran crecimiento económico. Podemos afirmar por tanto, que la dimensión política es uno de los determinantes sociales de la salud y que el efecto de las políticas va a ser mayor cuando éstas se basen en los derechos humanos ⁽¹⁵⁾.

5.- DISCUSIÓN

A lo largo de esta monografía se ha expuesto lo que es la desigualdad en salud y la manera en que tanto la política como la inmigración influyen en la misma. Se ha descrito la política como determinante estructural de las desigualdades en salud y también se han explicado los ejes de desigualdad haciendo hincapié en la inmigración como parte de los mismos. 

El 20 de abril del año 2012, el Gobierno español, promulgó el Real Decreto-Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. La entrada en vigor de esta medida política, supuso que se modificara el derecho a poder ser titular de la tarjeta sanitaria que da acceso al Sistema Sanitario público español. La anterior legislación reconocía el derecho a la asistencia sanitaria a los extranjeros sin diferenciar su situación legal, dado que solo se exigía que estuvieran empadronados en su lugar de residencia, para ser titulares de la tarjeta sanitaria. Desde que entró en vigor este Real Decreto, para gozar de las prestaciones sanitarias como cualquier ciudadano español, el extranjero debe estar “asegurado o ser beneficiario”.

Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria: de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica, de asistencia al embarazo, parto y pos-parto y los menores de 18 años en las mismas condiciones que los españoles. 

Estas modificaciones legislativas han supuesto que, con fecha 1 de septiembre de 2012, fecha de entrada en vigor del citado Real decreto-Ley, los inmigrantes no regularizados hayan perdido la posibilidad de tener la tarjeta sanitaria necesaria para la atención universal de la salud, privándose de igual manera de esta prestación a aquellos españoles que no coticen a la Seguridad Social o tengan ingresos anuales superiores a 100.000 euros según queda redactado en el Real Decreto 1192/2012 de 3 de agosto.

6.- CONCLUSIONES

La OMS señala que las desigualdades en salud son injustas y evitables y que en absoluto son naturales. Por ello, insta a todos los gobiernos a tomar medidas para evitar las desigualdades en la salud de todas poblaciones. La realidad demográfica española muestra una sociedad multicultural debido al proceso migratorio.  Ante esta nueva realidad social, uno de los objetivos prioritarios de los gobiernos incluido el español, debe ser conseguir la equidad en salud para todos los ciudadanos, en especial para los más vulnerables. 

Gracias al Marco conceptual de los Determinantes Sociales de las Desigualdades en la Salud podemos estudiar las desigualdades en salud diferenciando dos tipos de determinantes; los determinantes estructurales de las desigualdades en salud y los determinantes intermedios de salud. 

La población inmigrante se ve directamente influenciada por las políticas sociales que se lleven a cabo, que pueden provocar profundas desigualdades sociales en su salud.El género, la clase y la etnia van a determinar dichas desigualdades especialmente en el colectivo inmigrante, situándolo en la escala más baja de la posición social. Esta vulnerabilidad también se hace visible en el Sistema de Salud. A pesar de que dicho sistema ofrece en general poca repercusión en las desigualdades en la salud, en el caso de la población inmigrante y debido al el Real Decreto-Ley 16/2012, concurre en una disminución de la salud y el bienestar de los inmigrantes, favoreciendo la aparición de inequidad y aumentando las desigualdades en salud. 

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