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1.- INTRODUCCIÓN. EVOLUCION HISTORICA
La disciplina enfermera ha estado históricamente vinculada al estamento médico, con un claro papel dependiente y una orientación de ayuda, con carácter auxiliar. Es a partir de unas determinadas circunstancias políticas cuando se producen cambios en el sector educativo español, así como en el sanitario y social, cuando los profesionales dedicados al cuidado, comienzan a objetivar diferencias en cuanto a necesidades sanitarias de la población y los recursos disponibles. Actualmente, la realidad muestra que existe un importante desequilibrio entre el discurso teórico y el ejercicio de la práctica. Es precisamente esta desigualdad la que es interesante analizar, para poder describir factores de progreso y mejora.
Para llevar a cabo dicho análisis es necesario un breve recorrido histórico que contextualice a la enfermería en España en el s. XX.
En 1857, se promulga la Ley de Instrucción Pública, conocida como Ley Moyano, se establece el Título oficial de Practicante, “primera referencia con marco legal sobre la formación de Enfermería en España” (3). Esta ley tendrá más de cien años de vigencia. Las enfermeras deberán esperar hasta mediados del siglo XX para formalizar su situación.
En 1896 se crea en Madrid la primera Escuela de Enfermeras de España, Santa Isabel de Hungría, de marcado carácter religioso, fundada por el Doctor Rubio, con una formación de 2 años y con profesionales médicos al cargo de la formación. El objetivo era formar auxiliares sanitarias, expertas en la atención del enfermo. No poseían una titulación oficial.
En esta época, el modelo implantado por Florence Nightingale en Inglaterra, goza ya de una gran repercusión en países anglosajones, pero en España esta influencia será tardía. No es hasta bien entrado el siglo XX cuando prolifera la creación de escuelas de enfermería y se objetiva un cambio en determinados planes de estudio.
Según afirma Sellán en “La profesión va por dentro” (2010), cuando se crea en 1929 la Escuela de Enfermeras Casa de Salud Valdecilla, la entonces subdirectora Teresa Junquera, conocedora de la metodología implantada en el Hospital de Santo Tomás de Londres, fundado por Nightingale, marcará un hito referencial, imprimiendo dicha influencia en su escuela. Esta tiene un enfoque de mayor apertura, comparado con el ideario de la época. Así establece, por ejemplo, una duración de 3 años de estudios y permanece hasta 1953, con la unificación de las disciplinas auxiliares: matrona, practicante y enfermera.
A comienzos del siglo XX en España las condiciones de vida de la ciudadanía son: elevada incidencia de enfermedades infecciosas, tuberculosis, elevada mortalidad infantil...La mortalidad infantil permanece notablemente elevada y el retraso global con respecto al resto de Europa es tangible.
En 1915 se legaliza la enfermería como ocupación profesional, con un plan de estudios equivalente al de las matronas y los practicantes, basado en el cuidado de problemas médico-quirúrgicos.
En 1931 se instaura la II República, caracterizada por un periodo de prosperidad, de modernización del país, que repercute en una mejora en la participación social de la mujer y se traduce en una incorporación masiva de estas a las escuelas de enfermería(5). En estas escuelas se produce un cambio de enfoque hacia lo comunitario, saliendo del tradicional y arraigado cuidado hospitalario.
Este periodo de prosperidad y apertura termina con la llegada del Franquismo y la vuelta a la tradición y a la influencia de la religión en la educación. Esta etapa supone un retroceso en el desarrollo de la mujer y, por extensión, de las enfermeras. Estas reciben una formación marcadamente médica, técnica y auxiliar. La Sección Femenina será un importante agente de transmisión de valores franquistas, como la supremacía masculina con relación al poder (4).
Tras la II Guerra Mundial (1945) y la adhesión de España a la OMS, se replantea el sistema sanitario español y se pone de manifiesto el problema de la regulación de las profesiones sanitarias. La medicina sufre un giro hacia la creciente tecnificación, al mismo tiempo que prolifera la construcción de complejos hospitalarios, con el fin de mejorar la asistencia sanitaria. Se impulsa ahora la secularización del personal sanitario, con la profesionalización como meta primordial.
En 1953 se consolida la obligatoriedad del bachiller elemental para cursar Enfermería y por primera vez en los planes de estudios se contempla la formación sobre historia de la profesión, impartida por médicos. No obstante, además de la novedad que supone el plan de estudios, hay aspectos muy positivos, como la implantación de asignaturas en las que hay una cierta orientación hacia aspectos comunitarios. Adquiere importancia el área psicosocial, la psiquiatría y la higiene mental, más allá de los aspectos puramente orgánicos. Así mismo se regulan las especialidades de Matrona de carácter exclusivamente femenino y Fisioterapia para ambos sexos.
En este contexto, en 1955 se crea el título de ATS (Ayudante Técnico Sanitario), único en el mundo, con el objetivo de aglutinar las tres ramas auxiliares y dar respuesta a las necesidades de profesionales técnicos para esos grandes hospitales de nueva construcción. Los ATS se caracterizan por un carácter eminentemente urbano, en contraposición a la orientación de los practicantes, vinculados al ámbito rural. Este nuevo título tiene un claro enfoque biomédico y los docentes son médicos especialistas en las distintas áreas de conocimiento. Se establecen 3 años de formación obligatoria.
Lo más destacado de la enseñanza son las diferencias de formación en cuanto al género, así como el régimen de estudios. Mientras las mujeres se formaban en “Enseñanzas del Hogar” y estudiaban internas en las escuelas, exentas solo en caso de matrimonio, los hombres estudiaban “Autopsia médico-legal” y no estaban internos.
En 1970 entra en vigor la Ley General de Educación, comenzando la etapa de transición democrática en España. Previo a esta ley, se elaboró un Libro Blanco donde se cuestionaban los puntos débiles del sistema educativo vigente. Ahí se consideró la necesidad de establecer carreras universitarias de nivel medio para adaptarse a las demandas de la sociedad.
Al mismo tiempo, comienzan a estructurarse movimientos dentro del colectivo de ATS que se orientan hacia la reivindicación de un cambio en la formación, una vuelta a las bases del cuidado. Aquí, se va haciendo patente el influjo de la enfermería anglosajona, dotada ya de una formación superior y cuyas teóricas realizan importantes avances en la descripción de la naturaleza de la enfermería, de los componentes científicos de esta (3).
Como indica Mª Paz Mompart, fundadora y presidenta de la Asociación Española de Enfermería Docente, “la mejora de la formación enfermera elevaría el nivel de los cuidados que prestábamos y lograría unos estándares sanitarios de mejor calidad” (6) . Con ese objetivo, comenzaron las reivindicaciones, bajo el lema “por una mejor Sanidad, ATS a la Universidad”, que incluyeron movilizaciones y la creación de Comisiones de Estudio interuniversitarias, abogando por el cambio educativo.
Comenzaron a elaborar el nuevo plan de estudios de la titulación y, una vez obtenida la atención del Ministerio de Educación, aprovechando un resquicio de la Ley de 1970, propusieron la entrada de los estudios en la Universidad. Dicha Ley había dejado en manos de la enfermería “la posibilidad de elegir entre integrarse en los estudios de Formación Profesional o adscribirse a la Universidad en régimen de Diplomatura Universitaria” (5). Efectivamente, esta oportunidad fue desaprovechada por un colectivo ávido de mejorar sus condiciones formativas como camino hacia la independencia de la tutela médica y a la consecución de una disciplina autónoma.
Desde este punto, a las puertas de la conversión desde un título de ayudantes a una Diplomatura Universitaria, la enfermería española persigue el cambio desde el rol dependiente, ligado al médico, con un conocimiento siempre sesgado, hasta la asunción de un rol profesional, de una autonomía como expertos en cuidados enfermeros.
Los interesados en el cambio elaboran un discurso basado en que la disciplina que nos ocupa reúne los requisitos para ser científica y, por tanto, autónoma. Por primera vez, el conocimiento pretende no estar sustentado por la perspectiva biomédica dominante.
La consolidación del título de Diplomado Universitario en Enfermería, con su entrada en la universidad en 1977 mediante Real Decreto del Ministerio de Educación y la equiparación con los estudios anteriores aglutina las demandas históricas de esa masa crítica formada por profesionales insatisfechos con la formación y el rol desempeñado por la Enfermería en España en el siglo XX.
Las principales novedades de la disciplina universitaria son la posibilidad de impartir docencia como encargados de curso y el cambio en los planes de estudio. Las disciplinas propias de la enfermería adquieren importancia en el currículum, con un área de conocimientos enfermeros. Comienza a impartirse Enfermería Fundamental en primer curso, así como la metodología y los cuidados enfermeros propios de cada área. Además se estudian Ciencias de la Conducta y Salud Pública, además de las Ciencias Básicas y Médicas.
En 1978 se firma la Constitución española. En ella la salud se contempla como un derecho constitucional, basado en la universalidad, la equidad y la solidaridad.
En este mismo año se crea el INSALUD, el órgano gestor de las funciones correspondientes al Estado en materia de salud.
Así también, en 1978 también ocurre otro hecho significativo a escala global, que tendrá repercusiones importantes en la disciplina enfermera. En el mes de septiembre en Kazajstán tiene lugar la Conferencia Internacional de Alma Ata, sobre Atención Primaria de Salud (APS). Organizada por la OMS, subrayaba la importancia de la APS como estrategia para alcanzar niveles óptimos de salud de los pueblos. Su lema fue “Salud para Todos en el año 2000”. Participaron 134 países, que aceptaban la nueva definición de salud, no como ausencia de enfermedad, sino como un completo estado de bienestar físico, psíquico y social. Se hizo hincapié en la utilización de recursos como la prevención, la promoción, la curación y la rehabilitación de la salud, con la educación como primordial instrumento.
Con esta perspectiva, la enfermería encontró un desafío “a ampliar sus funciones y afrontar toda su responsabilidad en el cuidado de la salud; tampoco había tenido en sus manos una herramienta que parece especialmente diseñada para ello” (7). El colectivo consideraba imprescindible su adscripción a la nueva atención a la salud, adaptándose al cambio de necesidades de la sociedad. Constituía un elemento más de ruptura con el enfoque biomédico y un afianzamiento de desarrollo del rol autónomo. La orientación curativa y hospitalaria de la formación enfermera tradicional fue dejando paso a los cuidados en salud, enfocados al individuo, la familia y la comunidad, en colaboración con un equipo de salud. Un campo de acción para el que estaban más que dispuestos a formarse y desarrollar sus competencias.
Llegados a este punto de la evolución histórica de la enfermería, es el momento de la reflexión.
Por lo tanto, el objetivo principal de la revisión bibliográfica se centra en identificar los principales cambios acontecidos y analizar las dificultades encontradas en relación al rol enfermero en España en el siglo XX.
2.- MATERIAL Y MÉTODOS
Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica, se establecieron tres fases de trabajo.
1ª fase: consulta de las bases de datos especializadas electrónicas, con búsquedas relacionadas con la historia de la enfermería española, específicamente los siglos XIX, XX y XXI. Las bases consultadas fueron:
-CINAHL (Cumulated Index of Nursing & Allied Health Literature)
-CUIDEN
-IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud)
-MEDLINE
2ª fase: búsqueda de fuentes relacionadas con el desarrollo de la disciplina, comenzando por la historia de la enfermería, desde los orígenes del cuidado, vinculados a los albores del ser humano. Para esta perspectiva general, dos manuscritos y una revista, fueron las principales fuentes de información:
- Historia de la Enfermería, publicado por José Siles en 1999 [5]. Este volumen reúne los fundamentos históricos de la disciplina, desde la Prehistoria hasta la llegada de la enfermería profesional y el futuro de esta como ciencia y profesión.
- La profesión va por dentro, elementos para una historia de la Enfermería Española contemporánea, de Carmen Sellán Soto, publicada en 2010 [3] bajo el sello editorial de FUDEN (Fundación para el desarrollo de la enfermería). En él a autora realiza una descripción detallada de los acontecimientos más relevantes de la disciplina enfermera desde los orígenes de las prácticas cuidadoras hasta su profesionalización.
- Híades, revista de Historia de la Enfermería. Fundada en 1993, aglutina la investigación y difusión de los trabajos dedicados a la Historia de la Enfermería.
3ª fase: revisión bibliográfica relacionadas con la génesis de la profesionalización enfermera en España. La búsqueda de artículos reunió diferentes criterios:
De inclusión:
-Tipo de revista, las publicaciones de temática exclusiva enfermera, con un enfoque general.
-Año de publicación, se inició en 1977, con el cambio de los estudios de ATS por la nueva titulación de DUE, ya que no existen revistas enfermeras españolas anteriores a esa fecha, por lo que el año de publicación interesa por su relación con los contenidos, más que como criterio de inclusión.
-Lugar de publicación, todas las revistas han sido de publicación española, dado el tema de investigación, analizándose los contenidos en relación a la Comunidad Autónoma en la que habían sido generados.
-Idioma, solo se analizan aquí los artículos en castellano.
-Temática, la búsqueda se realizó fijándonos en las palabras clave tomadas como referencia en este estudio.
-Autor/es, en los diferentes artículos se identificaron las diferencias de formación, de titulación, de género y de procedencia de los autores, así como la periodicidad de sus publicaciones.
Se excluyeron las revistas de otras disciplinas sanitarias o revistas enfermeras especializadas, ya que la perspectiva buscada es la general. Tampoco se consideró ningún artículo en lengua extranjera, publicado fuera de España.
Las revistas analizadas fueron:
-Revista Rol de Enfermería, creada en 1978, es la primera revista de enfermería española. Se revisó el catálogo impreso de la BUC, todos los números publicados hasta 2011 inclusive. Esta revista está incluida en las principales bases de datos de enfermería, como CUIDEN, MEDLINE y CINAHL.
-Revista Enfermería Clínica, que recoge los avances en investigación enfermera en materia de cuidados de salud. Está indexada en IBECS, IME (Índice Médico Español), CINAHL y CUIDEN. Se revisaron todos los números publicados hasta 2011 inclusive, en su versión digital, de acceso libre.
-Revista Index de Enfermería, es la revista en español con más difusión en el mundo y profundiza en el campo de las humanidades y la investigación sobre cuidados de salud en general.
-Revista Cultura de los Cuidados, dirigida por José Siles, nace en 1997. Se trata de una publicación semestral orientada a contribuir al desarrollo del conocimiento histórico, antropológico, fenomenológico y teórico en cuidados enfermeros. Se ha consultado en su versión impresa en el catálogo de la BUC, revisando todos los números hasta 2011 inclusive.
-Revista Metas de Enfermería, nacida en 1998 y de carácter científico, tiene el objetivo de proporcionar información para la formación continuada y aportar conocimiento sobre el estado de la práctica enfermera actual. Está indexada en CINAHL, IBECS, CUIDEN, IME, CUIDATGE y ENFISPO (Enfermería, Fisioterapia y Podología). Está preparando la entrada en MEDLINE. Se revisaron todos los números desde su publicación hasta 2011 inclusive, en el catálogo impreso de la BUC.
-Revista Enfermería Global, nacida en 2002 y apoyada por ediciones de la Universidad de Murcia. Tiene una periodicidad trimestral desde 2011 y su objetivo es conectar a los profesionales de enfermería, a todos los niveles, para favorecer el intercambio de experiencias y el acceso a la investigación.. Se revisaron todos los números hasta 2011 inclusive, en su formato digital de acceso libre.
Para el tratamiento de los datos estadísticos se utilizó la hoja de cálculo Excel, en su versión de 2002.
3.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Los resultados se han planteado estableciendo el análisis cuantitativo de los datos y simultáneamente se ha realizado una interpretación cualitativa de la información obtenida en los artículos a modo de discusión.
El número total de artículos revisados ha sido de 79, de los cuales han sido seleccionados 55:
Tabla 1 Números de artículos revisados / seleccionados/revistas
La primera publicación científica enfermera comienza en España con la entrada de los estudios en la universidad. Las revistas permiten conocer los principales avances en la enfermería con una periodicidad variable, desde mensual hasta anual. Además, los autores de los artículos en su mayoría son profesionales de la disciplina, tanto docente como asistencial. Por eso, la información obtenida de estos documentos posibilita la descripción de los acontecimientos en primera persona, así como el análisis de su impacto.
La temática de los artículos revisados se recoge en la tabla 2.
Tabla 2 Números de artículos revisados / seleccionados/temas
Con la implantación de los estudios universitarios, surgirían muchas incógnitas, como la convalidación de los estudios de ATS, el problema del profesorado en las escuelas, los planes de estudios, la nueva orientación formativa y profesional o el inédito rol de la enfermería en la sociedad.
Con todo ello, es importante reflejar la creación en 1979 de la Asociación Española de Enfermería Docente (AEED), que sería protagonista de los cambios acontecidos en la disciplina enfermera en el último cuarto del siglo XX, como lo reflejan muchos de los artículos seleccionados en este trabajo. En relación a esto, las fundadoras de la AEED manifestaban, en una entrevista realizada por la revista Rol en 1978, que era primordial la necesidad de que los ATS participaran en la elaboración de los planes de estudios de la Diplomatura. Para ellas, “el proceso educativo determina fundamentalmente la posterior actitud profesional” (9). Así mismo, identifican la indefinición del rol enfermero consecuencia de la falta de referentes teóricos. Por un lado, la tardía influencia en España de la enfermería anglosajona y, por otro lado, la ausencia histórica de profesorado enfermero. Como afirma Juana Jara (10), “Esta situación de confusionismo se hubiera evitado seguramente si el profesor de Enfermería Fundamental, en lugar de ser un médico que explicaba genética, hubiera sido un ATS que hubiera explicado lo que era su profesión”.
Ante este panorama, al mismo tiempo que los ATS pudieron acceder a tomar parte en el desarrollo de los planes de estudios y en la formación universitaria, se planteó una situación de desconocimiento, de desconfianza ante el proceso de cambio por parte del colectivo de ATS a nivel asistencial, ya que percibían la nueva enseñanza universitaria como una amenaza, más que como un complemento o un avance fundamental en su disciplina. Aquí comenzó quizá a fraguarse una dicotomía que llegará hasta la actualidad, la separación existente entre el ámbito académico y el asistencial.
El siguiente obstáculo planteado con el cambio de formación, sería el desarrollo de los nuevos planes de estudios, elaborados por primera vez en 1977, mediante una comisión de trabajo formada por enfermeros. La normativa europea obligaba a aumentar la carga teórica de la enseñanza y, como afirma Mompart (6) , “se trató de incluir aspectos que capacitaran a la enfermera para un rol ampliado en los cuidados de salud, de tal manera que pudiera iniciar un camino de autonomía profesional y de definición de su campo profesional propio”. El plan se estructuró en grandes áreas temáticas: Ciencias Básicas, Ciencias Médicas, Ciencias de la Conducta, Ciencias de la Enfermería, Salud Pública y las optativas. Se estableció una metodología propia para proporcionar los cuidados enfermeros, con la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Se otorgó un peso específico determinante a la orientación Comunitaria, adaptándose a las directrices de la OMS.
En 1978, mediante Orden Ministerial, los ATS están legalmente capacitados para ser docentes en las nuevas Escuelas de Enfermería (EUE) como Encargados de Curso, ya que la titularidad continuaba en manos del estamento médico. No será hasta 1983, con la entrada en vigor de la Ley de Reforma Universitaria, cuando los Diplomados podrán ser docentes de pleno derecho en las escuelas universitarias. Es necesario añadir que se contó en este punto con un “significativo rechazo por parte del profesorado médico a que las enfermeras se integraran como profesoras en las Escuelas...” (11)
Sin embargo, la puesta en marcha de los nuevos planes de estudios, en las recién estrenadas Escuelas Universitarias, no estuvo exenta de problemas e irregularidades que harían de esos primeros años de andadura académica un recorrido complicado en la consecución del anhelado desarrollo de la disciplina. Así la literatura describe cómo el Ministerio de Educación publicó unas Directrices Generales acerca de los planes de estudio, dejando a criterio de las propias Escuelas la adaptación de sus planes a dichas Directrices, así como la distribución de determinadas asignaturas.
A pesar de las dificultades descritas en relación a la implantación de los planes de estudios, es importante señalar que la reforma de la formación enfermera fue pionera en cuanto a su adaptación a la normativa europea, siendo la única disciplina de la universidad española que cumpliría los requisitos de adhesión a Europa, preparada para el Espacio Europeo de Educación Superior, “adelantándose al concepto actual de ECTS” (6)
Siguiendo el orden lógico de los acontecimientos, la convalidación de los estudios fue uno de los temas centrales durante este proceso de transformación. En 1981 se implantaría el Curso de Nivelación, indispensable para impartir docencia a partir de entonces y que tendría como objetivos la homologación de la titulación académica de los ATS y la nivelación de los conocimientos de todos los profesionales.
Analizando otras publicaciones la primera fecha de artículos relacionados con el tema, coincide con la publicación del Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud y con el anteproyecto de la Ley General de Sanidad, borrador hecho público en febrero del mismo año. El Real Decreto estableció la distribución de la Atención Primaria de Salud en Zonas Básicas de Salud, delimitados en base a criterios demográficos, geográficos y sociales. El borrador de la Ley General de Sanidad, pretendía modernizar y aproximar a los estándares europeos la atención sanitaria en España, a través de las directrices de la OMS. La legislación vigente databa de 1944.
El gobierno socialista que comenzó en 1982 había anunciado en su programa electoral una reforma sanitaria. Ante esta perspectiva social, política y legislativa, el colectivo enfermero comenzó a preocuparse por la delimitación y definición de sus funciones propias, demandando ocupar su lugar en el nuevo equipo de salud, como afirma Mª Victoria Antón (15). El Ministerio se planteó por su parte formar un grupo de asesores en enfermería, con el objetivo de llevar a cabo su reforma legislativa, demostrando así la importancia que el colectivo enfermero detentaba para el Ministerio. Las enfermeras Berta Sanchís y Nuria de Aguilera fueron las encargadas de realizar el análisis global de la situación y posteriormente redactaron el Estatuto Jurídico, en el que se legislaban las competencias enfermeras, que posteriormente incidiría en la Ley General de Sanidad. En este Estatuto se definió la función de cuidar, ayudar o asistir como la principal, basada en la definición dada por Virginia Henderson, teórica enfermera que definió uno de los Modelos de cuidados enfermeros más influyente, vigente en la actualidad. Además, se contemplaban las funciones docente, investigadora y administradora, completando la asistencial. No obstante, estas funciones fueron ya definidas en 1977 por la Comisión de estudios que elaboró las directrices del plan de estudios de la Diplomatura, formado por enfermeras (13).
La definición de las funciones propias en enfermería ha supuesto un problema para el colectivo, al mismo tiempo que una reafirmación del rol profesional, una vez delimitadas e incluidas en un marco legislativo. Estas funciones son el resultado del proceso de adquisición de una conciencia profesional, como afirma Mompart (14) , e influyen, además del aspecto legislativo, cuestiones sociopolíticas, legales y económicas. Los servicios que la sociedad demanda de la enfermería, la fuerza política que es capaz de ejercer el colectivo y la solidez en la formación que aporta una titulación universitaria son los factores que consolidan una profesión como la enfermería. Esta, al igual que otras disciplinas, avanza mediante la consecución de logros y la formulación de nuevos objetivos y, siguiendo esta premisa, una vez conquistada la legislación acerca de las funciones enfermeras, la siguiente reivindicación versará sobre la consecución de las especialidades, aspecto tan complejo que llega hasta la actualidad sin verse completamente resuelto.
En 1984 también se llevó a cabo un proceso de Reforma Hospitalaria, con un nuevo modelo de gestión, que contemplaba una Dirección de Enfermería en cada hospital, al mismo nivel que la Dirección Médica y de Gestión. Por primera vez, la gestión enfermera formaba parte indispensable de la configuración hospitalaria y las enfermeras ocuparían cargos de responsabilidad en el ámbito de la gestión sanitaria.
El siguiente año que destaca en cuanto a artículos seleccionados para la revisión es 1986, año en que se promulga la Ley General de Sanidad. Esta Ley supuso una revolución y estableció los cimientos del estado de bienestar del que hoy disfrutamos, garantizando el derecho básico a la protección de la salud. Se crearía un Sistema Nacional de Salud (SNS) basado en la universalidad, la equidad y la solidaridad que, como principal novedad, introduciría la descentralización de la gestión, mediante las transferencias sanitarias a las autonomías, en un intento de acercar la gestión a la ciudadanía y favorecer la participación comunitaria. Con un aumento del porcentaje del PIB dedicado a la sanidad y con la prevención, promoción y protección de la salud como principales instrumentos de trabajo, se consiguió un significativo aumento de la esperanza de vida, un descenso en las tasas de mortalidad infantil, así como una disminución de las muertes por enfermedades cardiovasculares. El SNS ha sido hasta la fecha el servicio público mejor valorado por los ciudadanos y un ejemplo para las políticas públicas a nivel mundial.
Desde el punto de vista de la enfermería, las mejoras propiciadas por la nueva Ley serían orientadas hacia la consolidación de la profesión. La Atención Primaria de Salud sería, además de un nuevo nivel de atención, la herramienta para afrontar las responsabilidades en materia del cuidado de la salud, no solo de la enfermedad (7). En palabras de Alberdi: “ ...el nivel de atención que tiene como principal objetivo el fomento de la salud y la prevención de la enfermedad a través del auto cuidado y que utiliza como instrumento fundamental la educación sanitaria, es el más apropiado para nuestra profesión”.
En 2003 entraría en vigor el Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, que recoge el desarrollo y la carrera profesional, como “derechos del profesional a progresar de forma individual como reconocimiento a su desarrollo profesional en relación con los conocimientos, la experiencia en las actividades asistenciales, investigación y cumplimiento de los objetivos” (3). También entraría en vigor la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), que contiene la regulación del ejercicio de la enfermería como profesión, define y determina sus competencias. En este contexto, se realizaría un llamamiento a “proclamar una identidad propia y definitoria...” (17), sustentada por el marco legislativo descrito.
La enfermería de los inicios del siglo XXI posee, por tanto, un modelo teórico y metodológico propio, que establece las bases científicas de la disciplina y un marco legislativo definitorio de las funciones inherentes a la profesión. Tendrá también un código deontológico que marcará los límites éticos de la atención de enfermería y unos profesionales convenientemente formados con “capacidad para responder a las necesidades del cuidado de la salud de las personas y su entorno de vida, con calidad científica, técnica y humana.” (18).
No obstante, estos hitos no tendrán la repercusión esperada en la realidad asistencial, ya que hay una diferencia tangible entre lo que es la enfermería teórica, a nivel conceptual y lo que ofrece en la práctica (19). Esta ruptura se presenta como uno de los principales obstáculos para el desarrollo pleno de la autonomía profesional. Ya en 1978, Juana Jara afirmaba en la revista Rol de Enfermería que “La estrecha unión entre aprendizaje teórico y práctico, es el único camino que puede llevarnos a formar profesionales eficaces y ajustados a nuestra realidad sanitaria.” (10). Que la realidad asistencial esté significativamente alejada de las enseñanzas y modelos que se imparten en las Escuelas, hace que el sistema asistencial absorba a los estudiantes recién titulados, sin dar lugar a la posibilidad de plantear un cambio, un acercamiento entre teoría y práctica (20). Esta disociación en el núcleo de la disciplina debilita notablemente la consolidación de la profesión.
Algunos autores proponen como agentes de cambio a los mismos alumnos de enfermería, con capacidad para “desarrollar actitudes y habilidades que les permitan modificar la orientación de los cuidados enfermeros.” [19] Por el contrario, otros autores confían en el profesorado, alegando que los antecedentes heterogéneos en cuanto a la formación de estos, constituyó una limitación a su capacidad de facilitar el aprendizaje al alumnado. Muchos enfermeros “asumieron el rol de profesor sin disponer de experiencias previas como docentes y, en muchos casos, sin una especial preparación en la materia de la que son responsables.” (21). Aspectos estos que han ido enmendándose en los años sucesivos, con docentes que han ido adoptando la cultura de la investigación y adquiriendo formación especializada y de tercer ciclo. Por supuesto, los enfermeros asistenciales soportan gran parte del peso de la responsabilidad en el cambio, ya que cada vez hay más enfermeros en activo conocedores de la metodología enfermera, así como de la importancia de la investigación para conseguir la mejora continua en la calidad de los cuidados que brindamos a la sociedad. En definitiva, las fuerzas de la educación y de la práctica deben estar unidas racionalmente para asegurar el progreso de ambas
A partir de los años 70, gracias a la contribución de los medios de comunicación, cuando la imagen de la enfermera evolucionaría desde la clásica visión matriarcal hacia una representación más moderna [26]. Esta percepción de la enfermería en la sociedad ha tenido una destacada repercusión en su desarrollo histórico, en tanto que “todas las identidades...necesitan de un reconocimiento social para que existen pública y socialmente” (27).
También la denominación en sí de los profesionales ha jugado un importante papel, ya que durante el siglo XX la disciplina enfermera ha cambiado de nombre en tres ocasiones, hecho que complica la construcción de una identidad propia y de un reconocimiento social, porque “...la identidad se manifiesta en gran manera por el nombre” (28).
4.- CONCLUSIONES
Conocidos y detallados los acontecimientos que marcaron el acceso a la universidad de los estudios de enfermería, la situación actual es la consecuencia lógica de los estímulos que se han recibido en la trayectoria profesional.
Quizá 35 años de indefinición de rol y de búsqueda de autonomía profesional sean demasiados años, pero “Lo interesante de estos periodos de indefinición es, precisamente, su riqueza en posibilidades y los indudables riesgos de frustración que comportan” (31).
La disciplina enfermera es un ente vivo, que conserva el espíritu de superación y mejora continua, por esto, se han ido conquistando nuevas reivindicaciones y problemas históricos. Esta mejora de la situación profesional hace que la percepción social de la disciplina se haya modificado positivamente, en parte gracias al rol de la enfermería en Atención Primaria, así como el profesional desempeño hospitalario que, aunque orientado todavía a la curación, va introduciendo la necesidad de aplicar el modelo teórico de la disciplina.
Resulta de vital importancia plantearse y reflexionar desde la propia profesión, qué se ha conseguido hasta ahora y en qué grado se han cumplido las expectativas. Esta reflexión tiene como objetivo identificar los puntos débiles del desarrollo enfermero, para poder trabajar en su mejora. Parece fundamental una consideración que apunta Mari Paz Mompart, que es que “no se han hecho estudios concretos que nos lleven a determinar el impacto de la enseñanza universitaria en el ejercicio profesional de las enfermeras” (6) es decir, falta la última etapa del proyecto, tal vez la más importante, la evaluación de los resultados.
Actualmente, la investigación se presenta como la herramienta más apropiada para constituir el motor del avance científico de la disciplina. Como afirma Gómez Antón (32) “La investigación es, sobre todo, una actitud mental; como un reflejo instintivo que lleva a plantearse preguntas sobre los por qué (cuyo conocimiento constituye la esencia del quehacer científico)”.
Es importante tener referentes internacionales para adaptar al contexto los procesos que han sido satisfactorios en la consecución de sus objetivos, siempre que sean comunes.
Es un hecho que se constata analizando la evolución histórica de la disciplina que se debe ser cuidadoso con la orientación del desarrollo como profesión, ya que existen organizaciones colegiales y sindicales, así como un Consejo General, que tienen
capacidad sobre los agentes políticos, así como para trazar los itinerarios disciplinares.
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