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Artículo
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1.- INTRODUCCIÓN: ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA. MARCO TEÓRICO.
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica cró- nica, cuyo signo más característico es la hiperglucemia. Ésta se debe a un defecto en la secreción de insulina, a una mala utilización de ésta o a ambas (1).
Según la OMS, podemos clasificar la diabetes en (2):
- Diabetes mellitus tipo 1: Es producida por la destrucción de células beta del páncreas, lo que lleva a una absoluta deficiencia de insulina. Su sintomatología característica es: polidipsia (sed), polifagia (hambre) y poliuria (diuresis aumentada).
- Diabetes mellitus tipo 2: Se caracteriza por diferentes grados de resistencia o/y deficiencia de insulina. Es la más frecuente, correspondiendo al 90% de los casos y se debe mayormente a la obesidad y el sedentarismo. La sintoma- tología es similar a la del tipo 1, pero menos intensa.
- Diabetes gestacional: La hiperglucemia aparece en el embarazo por primera vez; de sintomatología similar.
- Deterioro de la tolerancia a la glucosa y alteración de la glucemia en ayunas: Se refiere a un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes.
La diabetes es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, además de por el aumento de su prevalencia, sino tambiénpor su morbimortalidad (3).
En 2011 la prevalencia mundial se calculó en el 8,3% (366,3 millones de personas) y se calcula que aumentará hasta el 9,9% en el año 2030 (551 millones de personas). Con respecto a Europa tenemos una prevalencia del 8% y centrándonos en España la prevalencia de diabetes diagnosticada en 2007 fue del 6,4%, aumentando con la edad, sobre todo para mayores de 55 años. Para la comunidad autónoma de Cantabria (comunidad en la que se realizará el estudio), la prevalencia también fue del 6,4%, siendo en hombres del 7,5% y en mujeres del 5,4% (4).
En cuanto a los costes sanitarios que se derivan de la diabetes tipo 2 en España, se calculan entre 1.900 y 2.000 millones de euros al año, lo que corresponde al 4,4% del gasto sanitario total, correspondiendo el 32% de éste a los gastos derivados de la hospitalización (5). Se calcula que un 25% de los pacientes que precisan hospitalización son diabéticos, no estando relacionado el motivo de ingreso con la diabetes en la mayoría de los casos (6).
Como ya se ha señalado, la diabetes tipo 2 es la más frecuente y se ha convertido en el siglo XXI en uno de los problemas más importantes de Salud Pública (7). Este hecho parece debido a varios factores genéticos y ambientales, fundamentalmente relacionados con el estilo de vida (obesidad y sedentarismo), contribuyendo éstos a la aparición de resistencia insulínica y a la disfunción de las células beta pancreáticas; lo que desencadena finalmente, la aparición de hiperglucemia mantenida (8), apareciendo complicaciones crónicas.
2.- OBJETIVOS:
- Identificar los problemas de salud de la paciente.
- Elaborar un plan de cuidados individualizado basándonos en la terminología Nanda-Nic-Noc.
- Hacer partícipe de sus cuidados a la propio paciente.
3.- METODOLOGÍA:
Elaboración de un plan de cuidados de enfermería individualizado según la taxonomía NANDA -NIC – NOC, distinguiendo entre complicaciones potenciales y diagnósticos enfermeros.
4.- DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Mujer de 77 años de edad, que acude al servicio de Urgencias por cuadro de malestar general en la última semana; refiere presentar fatiga y dolor abdominal de forma intermitente. Tras realización de analítica y ecografía abdominal, se diagnostica de descompensación diabética y se inicia tratamiento con insulina rápida. Posteriormente, ingresa en planta a cargo del servicio de Medicina Interna.
Los antecedentes de la paciente son los siguientes: HTA, obesidad y DM 2 diagnosticada hace 4 años y en tratamiento con dieta; operada de cataratas de ambos ojos y ex fumadora.
Tras 22 días de ingreso en planta la paciente es dada de alta, habiéndose conseguido un buen control glucémico gracias al tratamiento con Insulina.
5.- VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE V. HENDERSON:
- 1. Respiración: Sin alteraciones. Medición de constantes vi- tales estables: Fr= 17 resp/min, Fc= 92 lat/min, TA = 120/60 mmHg.
- 2. Alimentación/ Hidratación: La paciente presenta obesi- dad, ya que su IMC = 32, 65. (P= 81,3 kg; Talla =1,58 m)
- 3. Eliminación: Sin alteraciones.
- 4. Movilidad/Postura: Sin alteraciones.
- 5. Dormir/Descansar: Sin alteraciones.
- 6. Vestirse/ Desvestirse: Sin alteraciones
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Ta = 36,7oC.
- 8. Higiene/Piel: Sin alteraciones.
- 9. Seguridad: La paciente refiere angustia en relación con el motivo del ingreso.
- 10. Comunicación: Sin alteraciones.
- 11. Valores/ Creencias: Sin alteraciones.
- 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
- 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
- 14. Aprendizaje: Necesidad de aprender conocimientosnuevos sobre su patología.
6.- PLAN DE CUIDADOS (9-12):
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DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES (00001)
Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas
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Factores relacionados:
• Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
Características definitorias:
• Peso corporal superior en un 20% al ideal según talla y constitución corporal
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RESULTADO NOC
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Conocimiento: dieta prescrita (1802)
Grado de conocimiento transmitido sobre la dieta recomendada por un profesional sanitario para un problema de salud específico.
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Indicadores:
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Evaluación al ingreso
Puntuación escala Likert
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Evaluación al alta
Puntuación escala Likert
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180201-Dieta prescrita
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3. Conocimiento moderado
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5. Conocimiento extenso
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180203-Beneficios de la dieta prescrita
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2. Conocimiento escaso
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4. Conocimiento sustancial
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INTERVENCIÓN NIC
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Enseñanza: dieta prescrita (5614)
Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.
Actividades:
• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
• Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de alimentos, según el caso.
• Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
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CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126)
Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
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Factores relacionados:
• Poca familiaridad con los recursos para obtener la información.
Características definitorias:
• Informa del problema
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RESULTADO NOC
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Conocimiento: control de la diabetes (1820)
Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de sus complicaciones.
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Indicadores:
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Evaluación al ingreso
Puntuación escala Likert
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Evaluación al alta
Puntuación escala Likert
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182006-Hiperglucemia y síntomas relacionados
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2. Conocimiento escaso
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5. Conocimiento extenso
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182009-Hipoglucemia y síntomas relacionados
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2. Conocimiento escaso
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5. Conocimiento extenso
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182012-Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo
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2. Conocimiento escaso
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5. Conocimiento extenso
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182019-Conocimiento pico y duración de la insulina prescrita
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1. Ningún conocimiento
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4. Conocimiento sustancial
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182023-Prácticas preventivas de cuidados de los pies
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1. Ningún conocimiento
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5. Conocimiento extenso
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182027-Técnica adecuada para preparar y administrar la insulina
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1. Ningún conocimiento
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5. Conocimiento extenso
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INTERVENCIÓNES NIC
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Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
• Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
Actividades:
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
Administración de medicación: subcutánea (2317)
Preparación y administración de medicamentos por vía subcutánea.
Actividad:
• Educar al paciente, a los miembros de la familia y a otros allegados en la técnica de la inyección.
Enseñanza: cuidados de los pies (5603)
Preparar al paciente de riesgo y/o allegados para proporcionar cuidados preventivos en los pies.
Actividades:
• Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo de lesión.
• Enseñar a hidratar diariamente la piel poniendo los pies en remojo o realizando un baño con agua a temperatura ambiente, aplicando posteriormente una crema hidratante.
• Describir los zapatos adecuados (es decir, tacón bajo con una forma adecuada al pie y profundidad de la zona de los dedos; suelas realizadas con material que amortigüe los golpes, anchura ajustable con correas o cordones; parte superior realizada con materiales transpirables, suaves y flexibles; plantillas para trastornos de la marcha y de la longitud de la pierna, y posibilidad de modificaciones en caso necesario).
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ANSIEDAD (00146)
Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
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Factores relacionados:
• Cambio en el estado de la salud.
Características definitorias:
• Angustia
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RESULTADO NOC
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Nivel de ansiedad (1211)
Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificada.
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Indicadores:
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Evaluación al ingreso
Puntuación escala Likert
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Evaluación al alta
Puntuación escala Likert
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121101-Desasosiego
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1. Grave
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5. Ninguno
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121105-Inquietud
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1. Grave
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5. Leve
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121117-Ansiedad verbalizada
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2. Sustancial
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5. Ninguno
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Afrontamiento de problemas (1302)
Acciones personales para controlar los estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo
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Indicadores:
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Evaluación al ingreso
Puntuación escala Likert
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Evaluación al alta
Puntuación escala Likert
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130205-Verbaliza aceptación de la situación
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2. Raramente demostrado
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5. Siempre demostrado
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130210-Adopta conductas para reduir el estrés
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2. Raramente demostrado
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4. Frecuentemente demostrado
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INTERVENCIÓNES NIC
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Disminución de la ansiedad (5820)
Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
Actividades:
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Mejorar el afrontamiento (5230)
Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los efectos estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
Actividades:
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Complicaciones potenciales principales:
1. Hiperglucemia
2. Hipoglucemia
Objetivos de enfermería:
• Detectar los signos y síntomas de inestabilidad fisiológica.
• Poner en práctica, de forma segura, las órdenes y protocolos médicos.
Intervenciones y actividades de enfermería:
• Detectar signos y síntomas de complicaciones.
- Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefaleas.
- Observar si hay signos y síntomas de hipoglucemia:
temblores, diaforesis, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, taquicardia, palpitaciones, escalofríos, piel sudorosa, aturdimiento, palidez, hambre, náuseas, cefalea, fatiga, somnolencia, debilidad, calor,
mareo, sensación de desmayo, visión borrosa, pesadillas, gritos durante el sueño, parestesias, dificultad de concentración, habla dificultosa, incoordinación, cambios de conducta, confusión, coma, crisis comiciales.
- Comunicar a otros profesionales de la salud los síntomas detectados.
- Identificar las causas posibles de la hiperglucemia/ hipoglucemia.
• Monitorizar glucemia.
• Administración de tratamiento farmacológico:
- Administrar insulina, según prescripción (hiperglucemia).
- Administrar hidratos de carbono o glucagón, según corresponda (hipoglucemia).
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de la medicación: paciente correcto, hora correcta, medicamento correcto, dosis correcta y vía de administración correcta.
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7.- CONCLUSIÓN
La valoración general basada en las necesidades de V. Henderson conduce a la identificación de los problemas de salud formulados como diagnósticos enfermeros. La implementación de un plan de cuidados individualizado, marcando unos objetivos con el paciente, nos permite conseguir unos resultados positivos.
En el caso clínico planteado, se demuestra claramente, que el proceso de atención de enfermería es una herramienta útil para la solución de los problemas de salud, aumentándose así la calidad en los cuidados enfermeros y mejorando con ello la atención sanitaria.
8.- BIBLIOGRAFÍA:
1.- López G. Diabetes mellitus: classification, pathophysiology, and diagnosis. Medwave 2009; 9(12):4315
2.- Organización Mundial de la Salud [internet]. Centro de prensa. Diabetes; 2012 [acceso 6 de noviembre de 2012]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html
3.- Zafra Mezcua JA, Méndez Segovia JC, Novalbos Ruiz JP. Complica- ciones crónicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendi- dos en un centro de salud. Aten Primaria 2000; 25:29-43.
4.- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [internet]. Madrid: Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Ac- tualización; 2012 [acceso 6 de noviembre de 2012]. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativos-diabetes/DIABETES/Estrategia_en_diabetes_del_SNS_Accesible.pdf
5.- Fundación para la diabetes [internet]. La diabetes- veamos su im- portancia [acceso 20 de noviembre de 2012]. Disponible en: http://www.fundaciondiabetes.org/diabetes/box03.htm
6.- Carreño MC, Sabán J, Fernández A, Bustamante A, García I, Guillén V, et al. Manejo del paciente diabético hospitalizado. An Med Interna 2005; 22(7):339-48.
7.- Montero Pérez- Barquero M, Martínez Fernández R, de los Mártires Almingol I, Michán Doña A, Conthe Gutiérrez P, Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna. Factores pronósticos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 ingresados en Servicios de Medicina Interna: mortalidad y reingreso hospitalario en un año (estudio DICAMI). Rev Clin Esp. 2007; 207(7):322-30.
8.- Merino Torres JF. Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2. [Internet]. [acceso 16 de noviembre de 2012]. Disponible en: http://api.ning.com/files/*CIYIczQubdYotnbHrm2oyn30lU-KnbxU7pIXQS- qyXOW5jvFUBFB9WpWNqxUbRwkS-5ofcj-0yaBdvOhAMx5yxbO- duukxlbX/01FisiopatologiaDrMerino.pdf
9.- Alfaro- LeFevre R. Aplicación del proceso de enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5a Edición. Barcelona: Masson; 2003.
10.- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012 – 2014 de la NANDA. Barcelona: Elsevier; 2012.
11.- Moohead S, Jonhson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
12.- Bulechek G.M, Butcher H.K, MsCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
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