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INTRODUCCIÓN. ESTADO ACTUAL DE TEMA. JUSTIFICACIÓN
Las ulceras de las extremidades inferiores (EE.II.) se puede definir como un síndrome caracterizado por la pérdida circunscrita o irregular de tegumento, pudiendo afectar al tejido subcutáneo y subyacente y cuya causa está, generalmente, relacionada con el sistema vascular arterial o venoso(1).
Estas ulceras se pueden clasificar en grandes grupos:
• Úlceras de origen vascular, que representarían más del 90% de los casos. De las cuales, 75 al 80% de las úlceras son de etiología venosa(2).
• Úlceras de otro origen, que representarían menos del 10% de las úlceras: úlceras postraumáticas, úlceras infecciosas, úlceras iatrógenas, ulceraciones cancerosas.
Las úlceras venosas se definen como la pérdida de la integridad cutánea debido a una incompetencia del sistema venoso, ya sea:
• Del sistema venoso profundo: por una secuela postflebítica establecida tras un episodio de trombosis venosa profunda, o
• Del sistema venoso superficial: generalmente asociado a un cuadro de varices tronculares dependientes de una insuficiencia de la vena safena o de una insuficiencia de las venas perforantes.
La lesión se localiza sobre la piel dañada previamente por una dermatitis secundaria. Siendo la complicación más importante en la evolución de la insuficiencia venosa crónica(3).
La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es el conjunto de síntomas y signos derivados de una hipertensión venosa en los miembros inferiores debido a un mal funcionamiento valvular de los sistemas venosos(4). La hipertensión venosa (HTV) induce a alteraciones hemorreológicas a nivel de los capilares y de las vénulas cuya consecuencia final es el infarto tisular.
Dicho infarto es la causa de las alteraciones pre-ulcerosas (atrofia blanca o lopodermatoesclerosis) y de la úlcera(5).
La etiología de la IVC puede ser:
• Primaria, idiopática o esencial. Producida por lesión parie tal o valvular del sistema venoso de causa desconocida. La principal patología que la representa son las varices.
• Secundaria. Condicionada por la lesión valvular a consecuencia de la obstrucción al flujo sanguíneo venoso por inflamación y fibrosis secundarias a la recanalización de un trombo en el sistema venoso profundo, tras una trombosis venosa previa.
Sus manifestaciones clínicas son: pesadez de pierna, prurito, dolor, calambres nocturnos, parestesias, varículas, sensación de quemazón, varices, piernas inquietas, enrojecimiento de la piel, hinchazón al final del día, edema constante, cambios tróficos y, finalmente, úlcera venosa(6).
Varios son los factores de riesgo que se han asociado con el desarrollo de la IVC, estos se pueden considerar como situaciones extremas que ponen a prueba, de forma reiterada, mecanismos fisiológicos adaptativos presentes normalmente en el sector vascular venoso, tales como los mecanismos de distensión- contracción y remodelación vascular, que con su acción permiten enfrentar cambios en la volemia y en la presión de la sangre. Los más importantes son(4):
• Congénitos: angiodisplasias (Klippel-Trenaunay), fistulas arterio-venosas, agenesias valvulares, enfermedades del tejido conectivo.
• Primarios o Idiopáticos:
- No modificables:
- Herencia, la IVC se transmite de forma variable, unas veces con carácter recesivo y otras dominantes.
Según el estudio (Cornu-Thénard et al., 1994), el riesgo de que los hijos desarrollen venas varicosas es del 89% si ambos padres sufren IVC, del 47% si sólo un progenitor la sufre y del 20% si ninguno de ellos tiene evidencia de IVC(4).
- Edad, es el primer factor de riesgo. La prevalenciase incrementa de manera lineal con la edad (Evans et al., 1999; Criqui et al., 2003; Jawien, 2003) y a su vez, la población cada vez más longeva estaría incrementando la prevalencia de la enfermedad(7).
Según el estudio Detect-IVC 2006 su incidencia es mucho mayor a partir de los 65 años, donde se presenta en un porcentaje del 5,6 de cada 100 personas(8).
- Sexo, es el segundo factor en importancia. Según el estudio Detect-IVC 2006 cabe decir que son más frecuentes en mujeres, con una relación varón-mujer de 1 a 3(8). En un estudio trasversal que incluyó 24 ciudades en Italia, las varices tronculares fueron más frecuentes en hombres (1,5 veces mayor en los hombres que en las mujeres sin hijos), así como el reflujo safeno-femoral detectado por ultrasonografía doppler (Chiesa et al., 2005)(7).
- Raza, la prevalencia es muy baja en las poblaciones aborígenes de África y Asia o Australia aunque los sujetos de inmigrantes procedentes de estas regiones tienen el mismo riesgo que la población de su país de acogida(9). El estudio de población de San Diego, fue el primero en examinar una población multi-étnica (Criqui et al., 2003). Reportaron una mayor prevalencia de venas varicosas en hispanos (26.3%) y más baja en asiáticos (18.7%)(7,10).
- Modificables: son en los que se puede y se debe incidir tanto en la prevención como en el tratamiento de la úlcera para favorecer su evolución.
- Obesidad, comporta dificultades en el retorno venoso debido a la compresión de los pedículos vasculares en el sector iliocavo, favorecido por el acúmulo de tejido adiposo en la región retroperitoneal y al aumento de presión intraabdominal.
Varios estudios sugieren que el peso y la masa corporal están asociados con un aumento del riesgo de varices. Así, datos de estudios sobre las venas en Basilea, Framingham y Edimburgo(11) apuntan hacia una asociación significativa entre las varices del tronco y el IMC solo en las mujeres.
- Bipedestación prolongada: Conduce a un aumento de la presión hidrostática que puede causar distensión crónica de las venas y, secundariamente, incompetencia valvular en cualquier lugar del SVS.
En su estudio, Kontosic (2000) evalúa un grupo de estudio de 1324 personas en función de su ocupación que se divide en cinco grupos representantes (camareros, vendedores, la industria ligera, industria
pesada, el trabajo de oficina). Se detectó una diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia de las venas varicosas en los camareros y vendedores en comparación con los empleados de oficina. El estudio proporciona evidencia de que permanecer mucho tiempo sentado y de pie se asocia con aumento de la severidad de la IVC, siendo una de las causas de la progresión de la enfermedad( 12).
- Exposición al calor, puede producir una venodilatación cutánea y ralentización circulatoria.
- Embarazo, incrementa la susceptibilidad porque factores hormonales circulantes asociados a la gestación incrementan la distensibilidad de la pared venosa. Del mismo modo, las venas tienen que acomodarse a un gran volumen expandido de sangre.
Al final del embarazo, el crecimiento uterino comprime la vena cava superior, causando hipertensión venosa y distensión secundaria de las venas de las extremidades inferiores. La principal influencia en el desarrollo de las varices durante el embarazo se piensa que es la hormonal (estrógenos) por causar una disminución en el tono del músculo liso de la pared venosa (Mazuch, 1988). Según algunas estadísticas, hasta el 30% de las venas varicosas se desarrollan justo en este período. STvrtinová (1991) o Preziosi en el Estudio de Cohorte de SUVIMAX (Preziosi, 1999) también confirman la correlación positiva entre el embarazo y las venas varicosas. Se considera que la causa es el aumento de la presión venosa debido al aumento del volumen de sangre.
El embarazo y el puerperio son periodos críticos para la enfermedad venosa de las extremidades inferiores (Zicot, 1999)(9).
- Hábito intestinal, el estreñimiento crónico actúa por efecto del aumento de presión en la prensa abdominal que se transmite al sistema venoso de extremidad inferior, favorecido por la ausencia de válvulas en el sector íleo femoral. El cambio en el estilo de vida y los hábitos alimentarios de los países industrializados, especialmente una dieta baja en fibra, lo que induce el estreñimiento y el aumento de la presión intrabdominal, se considera que es una de las principales causas de este fenómeno (Carpentier, 1994; Capitao, 1995)(9).
- Compresiones locales o selectivas (prendas de vestir ajustadas, vendajes, medias...).
• Factores secundarios: trombosis venosa profunda, compresión (tumoral, adenopatía, quiste de Baker, etc.), traumatismo, iatrogenia.
La metodología diagnóstica vascular se orientará a la identificación del correcto funcionamiento del sistema arterial y la historia o anamnesis profunda. El protocolo diagnóstico de la úlcera de etiología venosa es preceptivo(5).
El Índice tobillo Brazo (ITB) o índice de Yao, deberá ser el método diagnostico no invasivo de elección para determinar el estado de la circulación arterial de los miembros inferiores, en una primera evaluación.
Después de la evaluación con el ITB se procederá a la realización de la historia completa que deberá de incluir, al menos, los siguientes aspectos:
• Anamnesis:
1. Antecedentes personales: sobrepeso, embarazos, tratamiento hormonal, profesión de riesgo, vida sedentaria etc.
2. Antecedentes familiares.
3. Sintomatología o clínica vascular actual.
4. Patologías crónicas asociadas: Diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, cardiopatías, antecedentes de trombosis venosa.
• Exploración física: color, temperatura de la piel.
• Características y descripción de las lesiones, signos y síntomas clínicos:
• Localización en la zona lateral interna del tercio distal de la pierna.
• Morfología, redonda / oval.
• Bordes excavados.
• Tejido periulceroso significado por alteraciones cutáneas previas (dermatitis ocre, hiperqueratosis, atrofia blanca).
• Expresión de dolor baja, excepto en presencia de infección.
• Cuantificación y calidad de pulsos tibial posterior y pedio.
En los estudios epidemiológicos de la IVC, en los que se utiliza la historia y examen clínico, no siempre indican la naturaleza y extensión de la anormalidad subyacente. Por tanto para conseguir un diagnóstico más fiable y riguroso es preciso hacer un correcto estudio clínico, anatómico, etiológico y fisiopatológico siendo necesaria la utilización de la clasificación CEAP y un estudio funcional hemodinámico venoso para confirmar la localización, extensión y severidad de reflujo y/o obstrucción utilizándose el eco-doppler.
La enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores es una de las enfermedades más comunes que afectan a la población adulta en general(11).
Los últimos estudios realizados en centros de salud de Atención Primaria en España permiten constatar el porcentaje de población adulta afectada de IVC, así:
• El estudio Detect-IVC 2006(7) realizado a nivel nacional, permitió constatar que la IVC afecta al 50-60% de la población adulta y que un 20% de la población la sufren en sus estadios más avanzados, además se observó que el 2,5% de las personas que acuden al médico de atención primaria padecen UUVV, la consecuencia más grave de la IVC. Entre otros datos a destacar, cabe decir que son más frecuentes en mujeres, con una relación varón-mujer de 1 a 3 y que su incidencia es mucho mayor a partir de los 65 años, donde se presenta en un porcentaje del 5,6 de cada 100 personas( 13).
• El estudio VEIN Consult 2010, realizado a nivel internacional, permite constatar que la IVC afecta en España al 60% de la población adulta. Prevalencia C1-C6: 54% y prevalencia COs: 21.2%(14).
La literatura sobre la prevalencia y la incidencia de la enfermedad venosa crónica ha variado mucho debido a las diferencias en los métodos de evaluación criterios para la definición, y las regiones geográficas analizadas(15).
Es una enfermedad crónica con una alta incidencia en la población entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año(5) y en sus formas más severas, como son: las varices, trastornos cutáneos y úlceras, asimismo es responsable de una baja calidad de vida, intervenciones quirúrgicas y bajas laborables en los pacientes.
Elevada prevalencia cifrada entre un 0,5-0,8% de la población(2) (15), cronicidad, con una duración media de heridas sin cicatrizar hasta los 43,7 meses(15) o el 50% de las ulceras venosas (UUVV) abiertas hasta nueve meses(16). Si pensamos que la tasa de recurrencia oscila entre 55 % y el 60% a los cinco años, nos damos cuenta de la magnitud del reto que tenemos por delante.
Por las razones expuestas, la magnitud del problema y su repercusión en la calidad de visa de los pacientes, justifican la realización de este proyecto. Si, a través de él, se confirma la necesidad de la utilización del eco dopler para la medición del ITB, será preciso que se cuente con ese recurso para el correcto diagnóstico de las ulcera vasculares.
HIPÓTESIS
Un correcto diagnóstico de las úlceras de la extremidad inferior de etiología venosa mejorará su evolución, su prevención y la calidad de vida de los pacientes.
OBJETIVOS
General:
Estudiar las ulceras en la extremidad inferior consideradas de etiología venosa, su correcto diagnóstico y su relación con la evolución, la prevención y la calidad de vida de los pacientes.
Específicos:
• Conocer si se dispone y utiliza el eco doppler como técnica diagnóstica.
• Saber si se realiza un correcto diagnostico basado en la técnica de eco doppler.
• Identificar los factores de riesgo modificables en los pacientes correctamente diagnosticados.
• Valorar la calidad de vida de los pacientes.
• Realizar seguimiento del paciente a los 6 meses tras la cicatrización de la úlcera.
METODOLOGÍA
Estudio observacional de tipo descriptivo, exploratorio y prospectivo. Tendrá una duración de 1 año. Población de la zona de Gerencia Área de Laredo en Cantabria. Zona geográfica que cuenta con aproximadamente 96.000 habitantes, de los cuales 80.000 son mayores de 18 años.
La muestra estará constituida por los pacientes que presenten ulceras en las extremidades inferiores consideradas venosas, que acuden a la consulta de enfermería de los centros de salud y del hospital de Laredo y que cumplan los criterios de inclusión en el estudio.
Criterios de inclusión
• Pacientes de ambos sexos sin distinción de raza.
• Pacientes mayores de 18 años que presentan ulceras en extremidad inferior.
Criterios de exclusión:
• Pacientes con deterioro cognitivo severo (pacientes con ICTUS, ACVA, Alzheimer o Parkinson) o tuvieran dificultades para la comunicación por idioma u otras causas.
• Pacientes con patología asociada de obstrucción arterial y diabetes mellitus.
Variables a analizar:
• Etiología de la úlcera.
• Disponibilidad de eco doppler.
• Utilización de la técnica eco doppler.
• Diagnóstico realizado con dicha técnica.
• Factores de riesgo modificables de cada paciente: obesidad, embarazo, bipedestación prolongada, exposicional calor, estreñimiento, compresiones locales.
• Calidad de vida del paciente.
• Seguimiento a los 6 meses.
Métodos y técnicas de recogida
Se realizará una entrevista individualizada a cada profesional de enfermería en su centro de referencia (ANEXO I).
Para el registro de los factores de riego modificables se utilizará el ANEXO II.
El cuestionario” Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire” (CCVUQ-e)(17) (ANEXO III) para medir calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes con úlceras venosas. Ha sido adaptado semántica y culturalmente al idioma español(18).
Para conocer la cicatrización se usará el índice de medida “Resultados Esperados de la Valoración y Evaluación de la Cicatrización de las Heridas Crónicas” (RESVECH V 2.0)(19) (ANEXO IV) .
Para el seguimiento, se realizará una llamada telefónica a los pacientes coincidiendo con los 6 meses del alta por cicatrización de la úlcera.
Análisis estadístico
Se organizará la información en una planilla (cuaderno de campo) de datos y variables.
Se realizará a través de la utilización el paquete estadístico SPSS.15.
Se realizará análisis descriptivo univariante: para las variables cualitativas se calculará la frecuencia y porcentajes; si se estima de interés, se llevará a cabo representación gráfica.
Para las variables cuantitativas, se calcularán las medidas de tendencia central más adecuadas a las características de la variable.
En el caso de análisis bivariados se utilizarán las pruebas estadísticas que correspondan en función de las características de las variables a estudio. Se llevará a cabo análisis multivariante para estudiar el peso de cada una de las variables en la variable de resultado.
Limitaciones del estudio:
• La no aceptación del profesional a participar en el proyecto.
• La falta de objetividad tanto del paciente como del profesional sanitario en las respuestas.
• El número de pacientes o profesionales que puedan salir del estudio durante la realización del mismo.
ASPECTOS ÉTICOS
En términos prácticos, los principios éticos comúnmente aceptados en investigación biomédica con seres humanos son cuatro: Autonomía, No maleficencia, Beneficencia y Justicia y en el estudio se cumplen todos.
Se solicita la autorización al Servicio Cántabro de Salud a través de su departamento de calidad y docencia tanto de Atención Primaria como del Hospital de Laredo.
Enviado para su veredicto al Comité de Ética e Investigación clínica regional.
Para el consentimiento y autorización del paciente se utilizara la hoja de información y consentimiento informado debidamente firmada (ANEXO V).
Se hará énfasis en la confidencialidad de la información y en la libertad y posibilidad del paciente de abandonar el estudio en cualquier momento.
UTILIDAD DE LOS RESULTADOS, EN RELACIÓN A LA COMUNIDAD CIENTÍFICA Y A LA SOCIEDAD
Resulta fundamental establecer un diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de ulceras vasculares, ya que el tratamiento difiere en función de que su etiología sea venosa o arterial.
En ocasiones los diagnósticos por la falta de recursos, tiempo, cualificación o concienciación profesional no se realizan completamente tal como indica el protocolo perdiéndose la objetividad. Todo ello puede conducir a un diagnóstico erróneo y como consecuencia una mala evolución de la úlcera, revertiendo en la calidad de vida del paciente.
Si tras la realización del trabajo se demuestra la hipótesis, se verá la necesidad del correcto diagnostico a través de técnicas de eco doppler. Se demostrará la mejora en la evolución ,prevención de recidivas y la consiguiente recuperación en la calidad de vida del paciente.
De este modo, se podrá contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario a través de la reducción del gasto material y tiempo de los profesionales.
PLAN DE TRABAJO
Octubre 2014.
La investigadora principal, enviará el proyecto solicitando la autorización del Servicio Cántabro de Salud.
Se informará y solicitará la colaboración a los departamentos de Calidad y Docencia tanto de Atención Primaria como del Hospital de Laredo.
Noviembre de 2014.
Se establecerán dos sesiones con los profesionales de enfermería de cada Centro de Salud y consulta de enfermería del Hospital de Laredo.
• 1ª Sesión, con los siguientes contenidos:
- Presentación del documento para el diagnostico y material disponible (Anexo I).
- Conocer la aceptación por parte de las profesionales de enfermería.
• 2ª Sesión: Orientada a los profesionales que acepten participar, sobre criterios seguidos.
- Se explicará, poniendo en común el proyecto detalladamente, se resolverán dudas, y se establecerán las vías de comunicación (telefónica) con la investigadora principal.
- Presentación del consentimiento informado al paciente que participe y que reúna los criterios (Anexo V).
Febrero 2015.
• Recogida del Anexo I cumplimentado.
• Recoger el consentimiento informado (Anexo V).
• Presentación del Anexo II. Se fijara fecha de recogida con el profesional colaborador.
De Marzo a Mayo 2015. Estudio clínico.
Una vez analizado e identificado el correcto diagnóstico de ulcera venosa se entregara al profesional colaborador el cuestionario CCVUQ-e (Anexo III) y el cuestionario RESVECH V 2,0 (Anexo IV) para ver la evolución de la úlcera con periodicidad mensual, que serán devueltos una vez cumplimentados.
De Junio a Octubre. Análisis de datos.
Análisis de datos y redacción del trabajo.
Experiencia del equipo investigador.
Formación académica
• Diplomada universitaria en Enfermería.
• Máster universitario en gestión e investigación de las heridas crónicas. Universidad de Cantábrica. 2011-2012.
Publicaciones
• Nuberos científica. Volumen 1 núm. 4, JULIO-OCTUBRE 2011/ISSN 2173-822X. ”Revisión y creación de nuevos protocolos de enfermería en las consultas externas del hospital de Laredo de la gerencia única de área II”.
• Libro de ponencias titulado 2º congreso internacional virtual de enfermería Ciudad de Granada “Calidad y seguridad del paciente a través del cuidado continuo personalizado”. Capitulo 180 denominado:”Acción de mejora: Actuación enfermera ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo”.SATSE ANDALUCÍA ISBN-978-84-922453-9-0. Fecha de edición 09/04/2012.
Participante
• I Congreso Internacional virtual de Enfermería “Ciudad de Granada“. “Soluciones para la prevención y mejora en la seguridad paciente”.
• COMUNICACIÓN ESCRITA: ”Implantación de protocolo y cuidados de enfermería en las consultas: objetivo la seguridad del paciente”. Mayo 2010.
• II congreso internacional virtual de enfermería “ciudad de Granada”. ”Calidad y seguridad del paciente a través del cuidado continuo personalizado”.
• COMUNICACIÓN PÓSTER: ”Acción de mejora: Actuación enfermera ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo”. Mayo 2011.
• IX Simposio Nacional sobre Ulceras por Presión y Heridas Crónicas con la COMUNICACIÓN PÓSTER: ”Tratamiento de la osteomielitis en el pie diabético. Revisión sistemática”.
Medios disponibles y necesarios
| Medios disponibles |
Medios necesarios |
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Ordenador portátil
Impresora
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Teléfono e Internet
USB para almacenaje
Folios
Bolígrafos
Tinta para impresora
Programa SPSS
Desplazamientos
Factura telefónica y cuota de Internet
Técnico informático
Traductor de publicaciones científicas
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BIBLIOGRAFÍA
1.- Enfermería Global. Revista cuatrimestral de enfermería.Nº20. Octubre 2010.www.um.es/eglobal/ .Directrices para el tratamiento de ulceras venosas.
2.- Marinel•lo J. Úlcera de etiología venosa. Úlceras de la extremidad inferior Barcelona: Glosa 2005; 111-172.
3.- Grupo de Trabajo sobre Úlceras Vasculares de la AEEV. Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la AEEV. Guía de Práctica Clínica. Marzo 2004.
4.- Atención Primaria de Calidad. Guía de Buena Práctica Clínica en Patología venosa
5.- CONUEI. Conferencia Nacional De Consenso Sobre Las Ulceras de la Extremidad. Documento de Consenso S.L: Madrid 2009.
6.- Palomino Medina MA.Tárraga López PJ. Robayna Elvira AV. García Olmo D.Rodríguez Montes JA. Celada Rodríguez A.et al.Impacto socio económico de la insuficiencia venosa crónica en una zona básica de salud de atención primaria Rev Esp Econ Salud 2004; 3(6):336- 344.
7.- Duque Botero J. Buitrago Jaramillo J. Epidemiología de los desordenes venosos crónicos.
8.- Álvarez-Fernández LJ.Lozano F. Marinel•lo- Roura J. Masegosa-Medina JA. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC ,2006. Angiología 2008; 60(1):2736.
9.- Staffa R. –Clinical Study.Chronic venous insufficiency. Epidemiology Bratisl Lek Listy 2002; 103 (4.5): 166.168.
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11.- Robertson L. Evans† C. and Fowkes FGR. Venous Disease A–Zseries: no 4.Epidemiology of chronic venous disease.Peripheral.Phlebology, 2008; 23:103–111.
12.- Eifell Ron K. G., Ashour Ashour Hamdy Y. Heslop Peta S. Walker David J. Lees Tim A. Association of 24-hour activity levels with the clinical severity of chronic venous disease.Journal of vascular surgery, 44(3).
13.- Rueda J. Torra JE. Arboix M. Moffatt C.Furtado K. Blanco J, et al. Úlceras venosas. Atención al paciente con úlceras venosas. In: Soldevilla JJ, Torra JE, editors. Atención integral de las Heridas Crónicas. 1ª ed. Madrid: SPA; 2004; 273-303.
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ANEXOS
ANEXO I
ANEXO II : DIAGNÓSTICO CLÍNICO / FACTORES DE RIESGO
ANEXO III : CUESTIONARIO CHARING CROSS PARA ÚLCERAS VENOSAS (CCVUQ-e)
 ANEXO IV : RESVECH V 2.0
ANEXO V HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE
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