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INTRODUCCIÓN
La Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal (GPCAPN)(1), define el parto normal como: “El parto de comienzo espontáneo, que presenta un bajo riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El niño o niña nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz, tanto la madre como su bebé se encuentran en buenas condiciones”.
Este plan de cuidados hace referencia al periodo expulsivo y de alumbramiento del parto normal. La definición recomendada por la GPCAPN considera que “La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal. Esta etapa se subdivide a su vez en dos; el periodo expulsivo pasivo, que se considera desde el momento en que se consigue una dilatación completa del cuello uterino, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo; y el periodo expulsivo activo, cuando el feto es visible o existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o pujos maternos en presencia de dilatación completa con ausencia de contracciones de expulsivo”. “Y la tercera etapa del parto o alumbramiento, es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta”(1).
La matrona debe conocer las expectativas de cada mujerpara poder ofrecer el apoyo que necesite, evitando sentimientosde frustración innecesarios. Esta asiste a la mujer de formacontinuada y presencial durante el parto, cuida de su bienestar físico y emocional, animándola en todo momento para que pueda vivir su parto de forma positiva. Además valora la progresión del parto y la evolución clínica de la mujer/parturienta mediante la entrevista y la exploración física y emocional de manera continua (frecuencia de las contracciones, tensión arterial, pulso,
temperatura, sensación de sed, estado de ánimo, etc.) y del feto (mediante la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal); facilita que la parturienta adopte la posición que le resulte más cómoda durante el periodo expulsivo(1).
Todas las mujeres deberían poder elegir la persona que les proporcione apoyo durante el parto. La evidencia científica ha demostrado que la relación entre la mujer y el profesional que le atiende influye en gran medida en la experiencia del parto. Se confirma que las mujeres que reciben un apoyo continuo profesional por matronas tienen una probabilidad mayor de tener un parto vaginal espontáneo y menor riesgo de necesitar analgesia epidural; aumenta la tasa de inicio de la lactancia materna, disminuye la práctica de episiotomías, y la tasa de parto instrumental (fórceps, ventosa, etc.) o cesárea(2). Al mismo tiempo, aumenta la sensación de control y confianza materna y la satisfacción con la experiencia del parto(1, 3).
Son escasos los estudios sobre planes de cuidados estandarizados en el ámbito de la atención al parto; recientemente López Mirones et al.(4) han publicado un plan de cuidados estándar (PCE) sobre la primera fase del parto. Para completar el proceso de atención al parto se realiza el segundo PCE; la valoración se ha focalizado y se ha seguido la perspectiva bifocal de los cuidados; por una parte, se identifican diagnósticos de Enfermería (DdE) según la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(5) y por otra las complicaciones potenciales (CP) o problemas interdependientes. Para los DdE se identifican los criterios de resultados Nursing Outcomes Classification (NOC), e intervenciones Nursing Interventions Classification (NIC)(6).
OBJETIVOS
• Identificar las necesidades de atención más frecuentes de las mujeres en el periodo expulsivo y de alumbramiento.
• Elaborar un plan de cuidados estandarizados que satisfaga las necesidades de la parturienta en esas fases del parto normal.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO
PRIMERA FASE: VALORACIÓN FOCALIZADA.
La valoración durante estas etapas es holística y esencialmente focalizada tal y como se describe a continuación(1, 7, 8):
A. Control de la evolución del mecanismo del parto.
Se realiza mediante la exploración vaginal, utilizando una técnica estéril, y evitando exploraciones innecesarias. La exploración inicial se utiliza para confirmar:
• La dilatación cervical.
• La actitud, posición y altura de la presentación (plano de Hodge).
• La capacidad y configuración pélvica.
• La observación del líquido amniótico.
Las exploraciones sucesivas tienen como objetivo conocer el descenso de la presentación por el canal del parto y los cambios en la posición y actitud fetal, a la vez que se valora la evolución de la dilatación cervical y se observa el líquido amniótico.
B. Control de la dinámica uterina.
Se realiza mediante palpación abdominal, admitiendo como normal la existencia de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, con una duración de 45 segundos. Su intensidad se determina a partir del grado de firmeza que alcanza el útero. Se puede registrar con una monitorización biofísica (citada en otro apartado).
C. Control del estado fetal.
Se realiza mediante la observación del líquido amniótico, valorando si es posible, la cantidad y la existencia o no de meconio, y mediante la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF).
Durante el período expulsivo la valoración de la FCF externa se debe realizar cada cinco minutos, preferentemente tras cada contracción uterina, y pasado un minuto de la misma. Si se realiza monitorización biofísica mediante procedimientos externos o internos, se obtienen registros fetales de forma continuada.
D. Pujos.
Los pujos son generalmente reflejos y voluntarios, y suelen depender de la compresión de la cabeza fetal sobre el recto. Se recomienda el pujo espontáneo. En ausencia de sensación de pujo, la GPCAPN recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva de la segunda etapa del parto con un Nivel de Recomendación (NR A)(9, 10).
Generalmente, tras una inspiración profunda al comienzo de la contracción uterina la mujer puja. El pujo con la glotis abierta al tiempo de la exhalación, es preferible al empuje similar al obtenido con la maniobra de Valsalva, sosteniendo la respiración y contra la glotis cerrada. Durante una contracción uterina la mujer puede realizar varios pujos.
Entre contracciones, la mujer debe relajarse y respirar lentamente.
E. Anestesia.
Se valora el dolor mediante aplicación de la Escala Visual Analógica. En caso de iniciar tratamiento con analgesia epidural, se coloca un catéter permanente para repetir la dosis o recurrir a una infusión continua mediante una bomba de volumen.
F. Asistencia a la expulsión fetal.
Las contracciones uterinas, junto con los pujos maternos, hacen que se produzca el descenso de la presentación. Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda (NR A)(11).
Durante la expulsión del feto se debe permitir la distensión progresiva del periné y del introito vaginal y evitar la expulsión rápida e incontrolada de la cabeza y de los hombros fetales, para prevenir desgarros perineales mediante la protección activa del periné utilizando la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no empuje (NR B)(12, 13).
Se recomienda posibilitar la aplicación de compresas calientes (NR A)(14), no realizar masaje perineal durante el expulsivo (NRA)(15), y evitar la maniobra de Kristeller (NR A)(16, 17), pues aumenta la tasa de episiotomías(18).
G. Sección del cordón umbilical.
Tras la expulsión completa del feto se realizará la sección del cordón umbilical, con el feto colocado a la altura de la vulva, o encima del abdomen de su madre, entre dos pinzas, dejando al menos 10 cm de cordón en la inserción fetal. El pinzamiento se hará de tal manera que se pueda tener un trozo de cordón suficiente como para poder medir el pH de la sangre de una de las arterias umbilicales. Del extremo placentario del cordón umbilical se puede obtener una muestra de sangre para la determinación del grupo sanguíneo, factor Rh, test de Coombs directo, o cualquier otra determinación que se considere necesaria.
La GPCAPN recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (NR A) y sugiere el clampaje a partir del segundo minuto o cuando deja de latir (NR B)(19, 20). Según la guía National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hay ensayos clínicos con un nivel alto de evidencia que demuestran que el pinzamiento tardío mejora los niveles de anemia en el recién nacido, aunque los resultados son muy variables(21).
Si la maternidad está adscrita al programa de Donación de Sangre de Cordón Umbilical (DSCU) y la parturienta cumple los requisitos y presta su consentimiento por escrito, se recogerá la muestra.
El programa CONCORDIA de DSCU ha realizado un estudio prospectivo en 2011 sobre la influencia del momento del clampaje en el volumen de sangre de cordón obtenida, concluyendo que cuando éste es >120 segundos hace ineficiente la recolección.
Sin embargo, tiempos intermedios entre 30 y 120 segundos pueden ser efectivos(22).
H. Atención a la madre y recién nacido.
Durante el período expulsivo también se debe procurar el bienestar materno tanto físico como anímico. Se deben de evaluar los aspectos psicológicos mediante observación, recogida de información (preguntas abiertas) y valoración del lenguaje no verbal Inmediatamente, después del nacimiento, si el recién nacido no requiere cuidados especiales, se le entregará a la madre para favorecer el contacto precoz piel con piel (CPP) entre ambos. El bebé será colocado directamente sobre el pecho desnudo de la madre al menos 50 minutos sin ninguna interrupción(23). No se recomienda la aspiración sistemática orofaríngea ni nasofaríngea.
La iniciación de la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible después del nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora (NR A)(23, 24).
Hay evidencia de calidad de que el CPP es beneficioso a corto plazo para mantener la temperatura y disminuir el llanto, y a largo plazo, para aumentar la duración de la lactancia materna.
Por ello, el resto de cuidados como la administración de vitamina k, la vacuna de la hepatitis B y la profilaxis oftálmica se realizan en la planta de maternidad. De hecho, el tiempo de administración de profilaxis oftálmica puede ampliarse hasta las 4 horas tras el nacimiento (NR A)(25), aunque otros autores afirman que su administración puede retrasarse hasta que el periodo de CPP inicial ha finalizado (50-120 minutos)(23).
Se deben tomar las medidas necesarias para que no quede ninguna duda sobre la identificación del recién nacido en la misma sala de partos, utilizando un método seguro y aceptado. Se recomienda la utilización de pulseras y pinzas de cordón umbilical, correctamente colocadas en la misma sala de partos, a ser posible, en distintos colores para cada parto sucesivo o simultáneo y del mismo color para la madre que para su bebé. También se recomienda realizar una toma de sangre del cordón, obtenida en el momento de separar la placenta al cortarse éste con el consentimiento informado de los padres.
Este es el sistema utilizado en el servicio de partos del Residencia Cantabria(26). Durante este período es importante promover y facilitar la participación de la pareja en los primeros contactos madre-recién nacido.
Tras el nacimiento, al finalizar el período expulsivo, se inicia el alumbramiento, tercera etapa del parto, que concluye con la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Durante este período se produce el desprendimiento y la expulsión de la placenta y sus membranas, así como la puesta en marcha de los mecanismos de hemostasia local(27).
Se realizarán las siguientes valoraciones:
• Signos clínicos de sospecha de desprendimiento placentario:
- Cambios en la forma del útero. Cuando se desprende la placenta el útero pasa a tener una morfología globular.
Se comprueba mediante palpación.
- Elevación y lateralización del útero. Cuando la placenta se desprende, el fondo del útero se eleva por encima de la cicatriz umbilical y se lateraliza. Se puede apreciar mediante observación o palpación del fondo uterino.
- Salida de sangre por vagina. Cuando la placenta se desprende, se evidencia salida de sangre obscura o coágulos, por vagina, procedente del hematoma retroplacentario formado por el despegamiento.
- Percepción, por la parturienta de contracciones uterinas dolorosas y sensación de peso u ocupación vaginal.
• Signos del cordón umbilical:
- Signo de Küstner: mediante la compresión con la mano por encima de la sínfisis del pubis intentando rechazar el útero hacia arriba, observar si se producen movimientos del cordón. Si la placenta está desprendida el cordón permanecerá inmóvil; en caso contrario, ascenderá.
- Signo de Ahlfeld: descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón umbilical.
• Detectar la placenta desprendida en vagina a través de un tacto vaginal.
• Signos de seguridad post-alumbramiento:
- Inspección de la integridad de la placenta y de las membranas ovulares así como de las características del cordón umbilical.
- Altura del fondo uterino. Una vez expulsada la placenta, el fondo uterino, firmemente contraído, se coloca dos traveses de dedo por debajo del ombligo.
- Descartar hemorragia patológica (aproximadamente > 500 ml).
I. Inspección canal blando del parto.
Revisión de genitales externos, vagina y cuello uterino en busca de posibles desgarros, hematomas o posible prolongación de la incisión de la episiotomía(28).
J. Tacto Rectal.
Después de completar la reparación del canal (si hubiera sido necesaria tras desgarro o episiotomía), para garantizar que el material de sutura no haya penetrado accidentalmente a través de la mucosa rectal(1).
SEGUNDA FASE: COMPLICACIONES POTENCIALES (CP) Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (DDE)
En relación con las CP, los objetivos están centrados en la matrona. La vigilancia y el control por ella es determinante para detectar signos y síntomas que denoten la aparición de un problema potencial como inestabilidad hemodinámica, riesgo de pérdida de bienestar fetal, control de la evolución del nivel de dolor, e inicio en el momento preciso de un tratamiento según protocolo o indicación médica(27, 28).
Las CP propuestas en este PCE durante el parto se pueden observar de manera más detallada en la tabla 1.
La matrona valorará precozmente todas las posibles CP, además de llevar a cabo las intervenciones relacionadas con la prescripción realizada por el obstetra. Unas son las pruebas diagnósticas (PD), y otros los diferentes tratamientos. Con respecto a las PD son:
• Monitorización fetal mediante registro cardiotocográfico (RCTG). La auscultación intermitente se debe efectuar después de cada contracción uterina. Deberá sustituirse por la monitorización continua en presencia de líquido meconial, alteraciones en la dinámica uterina o si la auscultación clínica no cumple los criterios de normalidad. Si existen dificultades para lograr la FCF de forma externa, se deberá recurrir al RCTG interno(29).
Con respecto al tratamiento, se indica(1):
• Rasurado. No se recomienda de forma sistemática, quedando limitado a aquellos casos en que sea necesario. Se realizará sólo en la zona mínima necesaria(30).
• Enema. No se recomienda de forma sistemática (NR A)(31).
• Sondaje vesical intermitente. Solo se practicará si fuera necesario( 30).
• Oxitocina. Se administrará siempre que exista hipodinamia uterina. La administración deberá ser siempre por venoclisis y perfusión continua comenzando con dosis bajas.
• Episiotomía, se considera la incisión mediolateral, comenzando la sección dentro de los 3 mm de la línea media de la horquilla vulvar posterior y dirigiendo el corte lateralmente, formando un ángulo mínimo de 60º desde la línea media hacia la tuberosidad isquiática(32). No está indicada la episiotomía de rutina (NR A). Debe realizarse si hay necesidad clínica, como sospecha de compromiso fetal(33).
• Anestesia por infiltración local. El anestésico se aplica por inyección directa en los tejidos, alcanzando las ramificaciones nerviosas y terminaciones de los nervios sensoriales(34).
• Sutura con material sintético de absorción normal. Se recomienda la reparación perineal de los desgarros de segundo grado utilizando la técnica de sutura continua. Si después de la sutura muscular la piel está bien aproximada, no es necesario suturarla. Si la piel requiere aproximación, se recomienda la técnica intradérmica continua (NR A)(35).
• Manejo del alumbramiento:
1. Atención fisiológica: vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. No debe recurrirse a la tracción del cordón umbilical para extraer a la placenta del útero(8).
2. Atención activa: consiste en la administración de uterotónicos (oxitocina) a la salida del hombro anterior del neonato acompañados o no de masaje uterino mediante movimientos suaves de compresión en forma repetitiva con una mano en la parte inferior del abdomen de la mujer para estimular el útero. Existe controversia sobre las ventajas e inconvenientes del pinzamiento tardío o precoz del cordón umbilical, como componentes del alumbramiento dirigido(1, 36).
- Se recomienda el manejo activo del alumbramiento (NR A)(1).
- Las últimas recomendaciones de la Confederación Internacional de Matronas (ICM) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) indican no incluir el pinzamiento y sección precoces del cordón umbilical en el protocolo(37).
Los Diagnósticos de Enfermería propuestos en este PCE son seis (ver tablas 2, 3, 4, 5, 6, 7) en los que están incluidos las familias o acompañantes(5, 6).
IMPLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Los PCE se convierten en una herramienta importante para la práctica clínica de la Matrona por las siguientes razones:
Mejoran la calidad de los registros y la continuidad de los cuidados favoreciendo un trabajo coordinado entre profesionales.
Clínicamente, permiten planificar, unificar criterios y utilizar una terminología común, adoptando líneas de actuación semejantes; ofreciendo unos cuidados adecuados para las mujeres, los recién nacidos y las familias.
Desde el punto de vista jurídico, proporcionan un marco donde se determinan los estándares de cuidados para una situación concreta, garantizando el ejercicio autónomo de la profesión.
Económicamente, permiten validar la idoneidad de los cuidados que se ofrecen y justifican necesidades de recursos humanos para el desarrollo de los programas de atención a las mujeres. Se optimizan los recursos, rentabilizando las inversiones a través de aquellas intervenciones que han demostrado ser eficaces.
Al mismo tiempo, con la utilización de los PCE durante el proceso de atención al parto y nacimiento, se impulsa la investigación, con el fin de actualizar conocimientos basados en la evidencia científica.
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