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1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
En el marco de la asistencia sanitaria, la relación clínica ha ido evolucionando durante las últimas décadas hasta dar primacía a la voluntad del enfermo ante cualquier acto que pueda ser considerado paternalista. El predominio de la autoridad médica se ha sustituido por nuevas formas de comportamiento, en las que los pacientes gozan de derechos morales y legales para decidir acerca de su propia salud(1). Este es un tema de gran trascendencia hoy en día, al estar vinculado directamente con la construcción de un nuevo modelo sanitario, más dinámico y basado en valores sociales, y con la creación de estados de opinión pública(2).
Es habitual que durante la práctica clínica tengan lugar situaciones que planteen una verdadera encrucijada para la moral de los profesionales sanitarios y que, por tanto, difícilmente pueden resolverse únicamente desde una perspectiva legal. Es el caso, por ejemplo, del rechazo a un tratamiento, cuyos problemas éticos no son muy distintos a los que plantean otros temas, como la eutanasia, el aborto, el genoma humano o la experimentación con nuevos fármacos(3). De esta forma es posible entender como el rechazo al tratamiento enfrenta en diversas ocasiones las creencias, valores y derechos de médicos y pacientes(4).
Las motivaciones para que un paciente rehúse una terapia pueden ser ideológicas, culturales, religiosas o de cualquier otra índole; del mismo modo, el rechazo se puede referir tanto al tratamiento que se inicia, como al que ya está siendo aplicado y el enfermo decide que se retire. Pero, en cualquier caso, es completamente lícito permitir que un paciente rechace un tratamiento, en el sentido de que esta decisión reposa sobre los derechos a la libertad de conciencia y a la libertad religiosa, así como en el principio ético de autonomía de las personas(5). Además, respetar la decisión del enfermo a rechazar el tratamiento a priori no es punible, ni sancionable legalmente, ya que no existe delito de denegación de auxilio, ni de denegación de asistencia, porque el tratamiento se ha propuesto y ha sido rechazado libre y voluntariamente(6, 7).
Uno de los ejemplos más clásicos sobre la negativa a recibir un tratamiento, es el caso del rechazo a las trasfusiones sanguíneas (y al consumo de hemoderivados, en general) de los Testigos de Jehová, ya que pone de manifiesto la compleja convergencia de los problemas éticos y legales que concurren en este tipo de situaciones y refleja la dificultad de alcanzar una respuesta suficientemente satisfactoria y unánimemente aceptada por los expertos en el tema(8, 9).
En la actualidad, a tenor de los avances científicos y tecnológicos que se han ido produciendo, existen algunas soluciones alternativas que pueden ser empleadas como tratamiento sustitutivo de las transfusiones sanguíneas, como la recuperación de células o el uso de la eritropoyetina. Sin embargo, estas terapias no son aplicables en todos los casos(9). La negativa al uso de hemoderivados supone entonces una verdadera situación de conflicto para los profesionales implicados en la atención de estos pacientes, pues deben respetar su decisión de no ser transfundidos, sean cuales sean las consecuencias(4).
Ésta es una cuestión de prioridades, en la que la primera premisa a tener en cuenta es que no todo lo que se considera ético es legal, ni todo lo legal es siempre ético.
Pese a todo, cuando un enfermo rechaza total o parcialmente un tratamiento, surgen infinidad de interrogantes acerca de esta decisión y acerca de la actitud que deben adoptar los profesionales sanitarios encargados de su asistencia(5). Igual que en el ejemplo anterior, la situación no plantearía un conflicto si existiese una alternativa terapéutica o si no causara un riesgo para la saludo la vida de persona pero la negación al tratamiento, en muchas ocasiones, supone enfrentar el derecho del propio paciente a rehusar una intervención médica, con los valores éticos y morales de los profesionales sanitarios, además de con su deber legítimo de preservar la vida humana(4).
La realidad es que existe una notable confusión en lo relativo a algunos conceptos básicos relacionados con las cuestiones éticas, jurídicas y deontológicas de la práctica clínica(10-12). En este sentido, la prestación del consentimiento informado es quizás un ejemplo mucho más cotidiano para la mayoría de profesionales: en el caso de enfermería, el consentimiento informado está presente en muchos de los procedimientos que se llevan a cabo día a día; el tipo de consentimiento que con más frecuencia tiene lugar, es el consentimiento que la persona otorga de manera verbal o, sencillamente, mostrando aceptación mediante gestos o actitudes.
El hecho de que no exista un documento físico, firmado por ambas partes, no exime a los profesionales de respetar la voluntad del paciente o enfermo. Con ello se hace referencia al rechazo de técnicas tan elementales como, por poner un caso concreto, la realización de una higiene, en la que se invade por completo la intimidad de una persona y que puede contravenir los deseos de la misma a que su desnudo sea visto por alguien desconocido.
La falta de información y de conocimiento acerca de estos temas puede ser la consecuencia, por un lado, del carácter jurisprudencial que se le ha atribuido tradicionalmente a la deontología médica(13) y, por otro,de que la mayor proporción de publicaciones científicas que se aproximan a los problemas morales y legales de la práctica clínica adoptan la perspectiva del enfermo y sus derechos, y no tienen tanto en cuenta los conflictos del profesional(4). Por tanto, en el presente trabajo se realizará una disertación que aclare algunos conceptos y que se espera que contribuya a guiar la práctica de los profesionales sanitarios.
1.1. ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO: DEL PATERNALISMO MÉDICO AL MODELO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Desde comienzos de la edad Contemporánea, pero más notablemente durante el último tercio del siglo XX, el antiguo modelo hipocrático paternalista ha ido cediendo hacia modelos sanitarios más horizontales, en los que los pacientes se han convertido en actores, agentes y titulares de derechos y deberes. En ética clínica, se ha pasado de un estado de supremacía del principio de beneficencia a otro en el que la autonomía del paciente ha alcanzado pleno protagonismo(14-16).
Técnicamente, el ‘paternalismo’ es un acto de poder en el que el médico consigue que el paciente haga algo que de otro modo no haría, entendiendo por ‘hacer’ acciones que pueden ir desde actuar o no actuar, hasta pensar o sentir. El caso más llamativo de ejercicio paternalista de poder es el que tiene lugar cuando los intereses, deseos o preferencias del médico y del paciente difieren hasta tal punto que se genera un conflicto visible para ambas partes.
No obstante, puede ocurrir que, en determinados contextos, los deseos y/o preferencias del paciente, aun siendo efectivos, no lleguen a manifestarse o sean moldeadas a través de medios de persuasión. Así, pueden encontrarse aun en la actualidad claros ejemplos de actos paternalistas: inmovilizar a un paciente -bien sea por medios químicos o mecánicos- para evitar que se autolesione; impedir que un paciente consiga su alta voluntaria, demorando los trámites de la misma o inventando objeciones que eviten los daños derivados del abandono del tratamiento; evitar que un paciente opte, entre las diversas posibilidades, por los tratamientos menos eficaces ocultándole su existencia; etcétera(17).
Históricamente, el mayor punto de inflexión de la larga existencia del ‘paternalismo médico’ está marcado por el final de la II Guerra Mundial, cuando comenzaron a salir a la luz los relatos sobre las atrocidades cometidas por los médicos Nazis en los campos de concentración. La condena internacional a estos hechos dio origen en 1947 al ‘Código de Nüremberg’, en el que se hace referencia por primera vez al derecho a la información y a la libre participación de las personas en los estudios de ensayos clínicos(18).
Este, junto otros muchos hechos que ocurrieron con posterioridad, marcaron un antes y un después en la historia de la humanidad y de los derechos civiles y políticos básicos. A partir de 1973, fecha en que fue aprobada la primera ‘Carta de Derechos del Paciente’, los enfermos dejaron de ser pacientes para convertirse en ‘agentes’ del sistema de salud, lo que lleva implícita la idea de que cada persona ha de asumir las decisiones que le afectan y ha de regirse por su propio sistema de valores: la beneficencia tradicional ya no puede aplicarse sin averiguar previamente la voluntad del enfermo y sin conocer cuál es su concepto subjetivo de ‘bien’ y/o ‘bienestar’(19).
De esta forma, la relación clínica pasa a ser más colaboradora, no solo por el grado responsabilidad e implicación de la persona en su proceso de salud o enfermedad, sino porque es capaz también de contribuir en la mejora de los servicios sanitarios (14). Hacer una medicina más participativa supone, en definitiva, un cambio cultural en el que los pacientes ganan derechos y los profesionales sanitarios pierden poder y status(20), pero en el que la eclosión de la igualdad y los derechos sociales protagonizan uno de los acontecimientos más importantes de la Historia.
2. OBJETIVOS
Se persigue principalmente, a través de un proceso de revisión bibliográfica, describir los diferentes problemas éticos, deontológicos y legales que se plantean para el profesional sanitario durante la práctica asistencial cuando un paciente rechaza, total o parcialmente, un tratamiento propuesto. Igualmente, se pretende aportar recomendaciones para la práctica de los profesionales sanitarios, en el caso de que tengan que enfrentarse a una situación de rechazo a tratamiento.
3. METODOLOGÍA DEL TRABAJO: BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica: en primer lugar, se eligieron las palabras clave más relevantes y se tradujeron a un lenguaje controlado (ver tabla 1).
Tabla 1. Lenguaje controlado empleado en el proceso de búsqueda bibliográfica: términos DESH y MESH (tabla de elaboración propia).
Junto con los términos DeCS y MeSH descritos, se utilizaron los booleanos ‘AND’, ‘OR’ y ‘NOT’, si bien no se emplearon truncamientos, símbolos de sustitución ni operadores de proximidad.
Los campos de búsqueda se delimitaron generalmente al título, resumen y palabras clave.
Entre las páginas consultadas se incluyen diversas bases de datos, de las que destacan PubMed, Dialnet y el Índice Médico Español; también se realizaron búsquedas en Web of Knowlege, Scirus o la Biblioteca Cochrane Plus, obteniendo resultados similares o nulos. Además, se utilizó el buscador Google Académico y, para disminuir la limitación en el acceso a documentos, se emplearon las herramientas de acceso remoto de la Universidad de Cantabria.
La búsqueda se delimitó a artículos publicados nacional e internacionalmente en los últimos 5 años (ver tabla 2). Sin embargo, es posible advertir documentos de fechas anteriores a la descrita (que correspondería al año 2008), esto se debe a que el proceso de búsqueda se amplió consultando la propia bibliografía de los artículos encontrados; en algunos casos se decidió emplear la fuente primaria de información por su relevancia e interés particular, no sin antes constatar que la información era veraz y en algunos casos incluso vigente en la actualidad.
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión empleados en el desarrollo de la búsqueda bibliográfica (tabla de elaboración propia).
También se incluyeron otros límites como el idioma, que fue indistintamente inglés o español (ver tabla 2). El mayor problema que se encontró en este respecto es que las publicaciones internacionales, escritas en su mayoría en inglés, se basan en la legislación de otros países distintos a España, las cuales difieren de este notablemente, por lo que debió realizarse una cuidadosa selección de la bibliografía en este sentido.
Se decidió finalizar el proceso de búsqueda cuando los hallazgos comenzaron a repetirse con cierta frecuencia. Posteriormente, se llevó a cabo el análisis y clasificación de los documentos, así como el desarrollo de la estructura inicial del trabajo (ver tabla 3), la cual se diseñó en función del contenido de los mismos. En vista de los resultados, se decidió añadir además un apartado de contextualización histórica del problema, denominado: “del paternalismo médico al modelo del consentimiento informado”.
ESTRUCTURA INICIAL DEL TRABAJO.
Tabla 3. Estructura inicial del trabajo, diseñada en correlación al contenido de los documentos hallados en la búsqueda bibliográfica (tabla de elaboración propia).
4. RESULTADOS: LOS PROBLEMAS ÉTICOS, DEONTOLÓGICOS Y LEGALES DE LA NEGACIÓN DE UN PACIENTE A RECIBIR UN TRATAMIENTO
La vida es un bien que hay que defender y conservar, aunque no en todo momento ni a cualquier precio puesto que no tiene un valor absoluto, lo que quiere decir que los profesionales sanitarios no tienen por qué emplear siempre todos los medios
disponibles para conservar la vida de las personas: lejos del encarnizamiento terapéutico, la obligación de proteger la salud de los enfermos no puede convertirse en la obligación de salvar su vida a toda costa, menos aun si esto supone ir en contra de su voluntad(5).
Separar, en estos casos, el derecho de la moral puede resultar una tarea bastante compleja. Además, la relación entre la ética y el derecho es muy estrecha y, en cuanto a la negación del tratamiento se refiere, se encuentran íntimamente ligadas como se mostrará al hablar del principio de autonomía. Además, las actitudes que adoptan los profesionales sanitarios ante la negación al tratamiento dependerán de los valores personales de cada uno, pero esto no implica que todas ellas sean las más aceptables, incluso desde un punto de vista legal(5).
Por esa razón, y para que sea posible posicionarse en base a unos preceptos éticos que no vulneren ninguna ley cuando un paciente rechaza un tratamiento, es indispensable tener pleno conocimiento de cuáles son los valores que se enfrentan en el plano de la ética profesional en este tipo de situaciones, de las normas deontológicas de la disciplina en cuestión y que rigen el modo en que deben desarrollarse las actuaciones sanitarias, y de las leyes vigentes que obligan a desempeñar la profesión bajo unos códigos de conducta únicos.
AUTONOMÍA Y BENEFICENCIA EN LA ÉTICA CLÍNICA CUANDO UN PACIENTE RECHAZA UN TRATAMIENTO.
La ética es la ciencia que estudia el comportamiento moral, es decir, lo que es bueno o malo en el sentido de cómo deben actuar los miembros de una sociedad(21), pero existe una rama que hace más concretamente referencia al estudio del comportamiento humano en las ciencias de la vida y de la salud, conocida como Bioética. En ella concurren una serie de principios, tales como el principio de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, que son el principal punto de partida para las discusiones en torno a temas como el genoma humano, los trasplantes de órganos, la experimentación con nuevos fármacos o la eutanasia, entre otros(21). En el caso concreto de la negación al tratamiento, el debate se centra entre el principio de autonomía y el de beneficencia.
El principio de autonomía se ha debatido ampliamente dentro de la ética clínica y, en los últimos años, también ha sido objeto de múltiples análisis jurídicos. El concepto de la autonomía radica en el poder absoluto de decisión del individuo sobre sí mismo, de manera que ninguna persona puede ser obligada a actuar o no actuar porque en opinión de otro sea mejor, más prudente o más beneficioso para él, tal y como promulga el principio de beneficencia(22). De este modo, determinar qué es o no es beneficioso para cada uno, no puede ser un juicio técnico, pues el concepto de beneficio está directamente relacionado con los valores individuales y, por tanto, solo el enfermo puede decidir lo que es bueno para sí(5).
No obstante, en la práctica, la realidad es que los profesionales sanitarios se encuentran con personas que no son competentes, o que tienen la competencia disminuida, para tomar sus propias decisiones. Igualmente puede ocurrir que sean los propios pacientes quienes muestren sus diferencias acerca de la importancia de ejercer la autonomía personal en el ámbito de la salud, encontrando personas a las que les incomoda verdaderamente la libertad de opción que se les ofrece. En estos casos, lo que se tiende es a buscar un punto intermedio entre la autonomía y la beneficencia, sin llegar a caer en la soberanía del paternalismo médico(22).
Todo este entramado de ideas supone, entre otras cosas, una ruptura en la mentalidad tradicional de las profesiones médicas, que durante años han buscado el bienestar de los pacientes empleado sus mejores esfuerzos clínicos y proponiendo, según su ciencia y conciencia, la alternativa terapéutica más racional que se aplicaba únicamente bajo su potestad. La aparición del principio de autonomía, o más concretamente de su hegemonía actual, no significa necesariamente que el principio de beneficencia y, en contraposición, el de no maleficencia, desaparezcan de los actos médicos, sino que se ven supeditados legal y éticamente a la voluntad, deseos y creencias del individuo en cuestión.
DIFERENCIA ENTRE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA EN EL CONTEXTO DE LAS PROFESIONES SANITARIAS.
Según la Real Academia de la Lengua Española, la Deontología se define como “la ciencia o tratado de los deberes” y su objetivo es guiar y regular el ejercicio profesional desde una perspectiva ética y llevar a la profesión a los niveles más altos de dignidad y prestigio social(23). Para ello, independientemente de la profesión a la que haga referencia, la deontología se materializa a través de códigos, compuestos a su vez por un conjunto de normas que no tienen carácter jurídico(7).
La característica que la separa de la ética pura, que hace referencia exclusivamente a la conciencia personal, es que el modelo de actuación que adopta la deontología es más colectivo; a pesar de ello, reconocer el valor de la ética no deja de ser indispensable, pues los principios deontológicos que se recogen en un código profesional no dejan de ser el fruto de una reflexión profunda sobre la misma(24). Se puede decir, por tanto, que la deontología se encuentra a medio camino entre la moral y el derecho.
Concretamente, la deontología médica trata de los deberes del médico (o en el caso de la deontología enfermera, sobre los deberes de los profesionales de enfermería) se inspira en los principios del respeto a la vida, a la integridad de la persona, a la salud individual y a la colectiva, que se traducen en unas actitudes, responsabilidades y compromisos básicos que adquieren los profesionales a través del juramento hipocrático(7).
Existen dos códigos, por un lado el Código de Ética y Deontología Médica y, por otro, el Código Deontológico de la Enfermería Española, promulgados por primera vez en 1978 y en 1989, respectivamente. En ambos es posible encontrar directrices para guiar la conducta profesional en los casos de negativa al tratamiento basados en que la libertad y la igualdad en dignidad y derecho son valores compartidos por todos los seres humanos, y se hallan garantizados por la Constitución Española y Declaración Universal de Derechos Humanos(7, 25). Concretamente, en el Código Deontológico de Enfermería recoge en el artículo 6: “en ejercicio de sus funciones, las enfermeras/os están obligados a respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atención que se le presta”(25). Se entiende, por tanto, que los profesionales sanitarios no deben coaccionar a los pacientes para la aceptación de un tratamiento, lo cual no implica que no se pueda discrepar de la decisión tomada por el enfermo, siendo correcto que el profesional defienda la opción del tratamiento que ofrece; por ende, sería lícito intentar persuadir al paciente de que acepte, explicándole, por ejemplo, las consecuencias de su negativa para otras personas( 5).
Estas obligaciones son en todo caso de tipo moral y tienen que ver con lo que se espera del profesional. Es decir, las normas recogidas en los códigos deontológicos no tienen un carácter jurisprudencial, a menos que su incumplimiento conlleve también el incumplimiento de la Ley vigente; por esta razón, la deontología debe ser tomada como un precepto de ética profesional, pero no por ello libre de compromiso: la vulneración del código dará lugar siempre a la exigencia de responsabilidades dispuestas en los Estatutos de la Organización Colegial competente en cada caso(7, 25).
ASPECTOS JURÍDICOS Y LEGALES DEL RECHAZO A RECIBIR INFORMACIÓN Y DE LA NEGACIÓN AL TRATAMIENTO.
Actualmente, la comunicación entre profesionales y pacientes es una corriente constante de información entre ambos y, su continuidad expresa la aceptación y consentimiento por ambas partes, bien sea de forma tácita o expresa. El consentimiento a la asistencia médica o sanitaria, ha estado ligado indiscutiblemente a la modernización de la relación clínica que, alejada ahora del modelo paternalista anterior, se basa en la primacía del principio de autonomía del paciente, frente al de beneficencia por el que se rigen los profesionales sanitarios(26).
Su origen se remonta al famoso Informe Belmont, publicado en 1973 y del que ya se ha hablado previamente en este trabajo. En él se recogía el Consentimiento Informado como el procedimiento para cumplir los dos principios citados, además del principio de Justicia. En España, la primera referencia legal al consentimiento, sin embargo, no aparece hasta la publicación de la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986, que aludía a los derechos de los pacientes en su artículo 10 y, en el punto 6, al derecho de estos a decidir entre las diversas opciones disponibles, siendo indispensable recabar su consentimiento para llevar a cabo cualquier intervención. El mismo artículo contemplaba la necesidad de información previa para poder ejercer el derecho a decidir y elegir(27).
‘Consentimiento Informado’ significa, por tanto, aprobar a la actuación de un profesional sanitario y su aplicación está regulada por la Ley 41/20002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica(26). Se trata, en definitiva, de que los pacientes comprendan al menos el diagnóstico, el pronóstico, la naturaleza y el objetivo de la intervención, las alternativas, los riesgos y beneficios y las recomendaciones. Para que se haga efectivo y constituya un resguardo legal tanto para los profesionales como para el enfermo y sus familiares, el consentimiento debe constar por escrito en un documento en el que se recoja toda la información anterior(5).
En este sentido, poder rechazar una actuación médica no deseada es también una forma de ejercer el derecho a la libertad, que se encuentra por tanto amparado por la misma Ley básica 41/2002 que dictamina, en el artículo 2.4, que “todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley”. Las excepciones legales a las que se hace referencia son fundamentalmente dos: por un lado, la existencia de un riesgo para la salud pública y, por otro, la aparición de una amenaza grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización(28).
Sin embargo, lo que realmente es importante y hay que tener claro en la práctica es que el hecho de informar y obtener el consentimiento por parte de un paciente para realizarle una intervención concreta, no es un acto meramente burocrático, sino que exige que exista una relación personal previa al propio consentimiento en sí, en la que se haya alcanzado un conocimiento de la persona, de sus necesidades y de sus circunstancias personales.
Entregar al paciente un documento estándar de Consentimiento Informado, para que simplemente lo lea y lo entregue firmado, sin una información verbal y personalizada por parte del profesional, va en contra de lo estipulado por el código de la Deontología Médica(27).
Del mismo modo, iría contra el deber legal, además del deontológico, no poder aseverar que la persona ha rechazado un tratamiento o una intervención en base a unos criterios lógicos y en pleno uso de sus facultades, sino tenemos un contacto previo con ella. Igual que sería difícil poder comprender sus motivos y, así, plantear otras opciones de tratamiento que se adapten más a sus necesidades, valores, creencias o miedos.
Matizar, por último, que el Consentimiento Informado no es un acto puramente médico, como tampoco lo es el hecho de que un paciente rechace un tratamiento. A lo largo de este trabajo, se ha intentado hacer constantemente alusión a las profesiones médicas en general, y esto es porque todos aquellos que participan de algún modo en la atención sanitaria deben preocuparse en recabar y ofrecer la información necesaria, en función del grado de su competencia, así como en obtener el consentimiento del paciente(29).
5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Para poder ejercer plenamente cualquiera de las distintas profesiones sanitarias, resulta indispensable conocer y manejar algunos conceptos básicos sobre la ética y el derecho. El desconocimiento de estos temas hace que muchas situaciones que se plantean en la práctica clínica pongan en ‘jaque’ al profesional, que puede incluso llegar a dudar de sus propias actuaciones o de las de sus colegas.
La negativa al tratamiento supone un enorme reto en aquellos casos en que la vida de una persona, o la calidad de ésta, puedan verse afectadas. El principal problema radica en que cada persona tiene su propia forma de ver y entender el mundo, de pensar y de sentir, y puede ocurrir que la perspectiva que tenga un paciente de su situación de enfermedad no sea la misma que la del médico o la enfermera.
Sintetizando el contenido de diferentes guías, como las publicadas por la Comisión de Bioética de Castilla y León(5) o el Comité de Bioética de Cataluña(10), cuando un paciente rechaza un tratamiento se debe, fundamentalmente, analizar el caso concreto y reflexionar acerca de las diferentes opciones que existen o que se pueden ofrecer, superando los prejuicios personales e incorporando los hechos objetivos.
Debe llevarse a cabo un proceso deliberativo, durante el cual habrá que revisar diversos aspectos técnicos, como por ejemplo: la indicación del tratamiento, la gravedad del proceso, la existencia de tratamientos alternativos, la situación clínica y el estado general del paciente, así como la capacidad legal y la competencia del enfermo para tomar una decisión tan transcendente(30). Se aconseja que este ejercicio de valoración se haga en el seno del equipo asistencial, y no individualmente, ya que se puede caer en la trampa de la propia moral.
Una vez que el equipo haya alcanzado algún grado de consenso sobre la circunstancias que rodean la negación al tratamiento, será el momento de dialogar con el enfermo para informarle de su situación clínica y de las consecuencias para su salud acerca de la opción que va a tomar, garantizando en todo momento la máxima confidencialidad y resaltando su derecho a cambiar de opinión y a revocar su decisión, si así lo desea. Esto es lo que algunos autores denominan, proceso de ‘decisión informada’.
Cuando todo esto ha tenido lugar y se ha asegurado el cumplimiento y el respeto de los derechos del paciente, entonces el profesional deberá aceptar la decisión del enfermo a no recibir un tratamiento o una intervención, coincida ésta o no con su ética profesional o personal. Siempre que queden dudas podrá recurrirse, no obstante, a los comités de bioética de cada institución sanitaria o, incluso, presentar el caso ante un juez que tome la decisión en última instancia.
Para concluir, debido al carácter técnico que ha tenido y que aún tiene en la actualidad la Enfermería, es importante apuntar que ésta participa en todas las fases de los diferentes procedimientos que tienen lugar habitualmente en la práctica asistencial. Además, el contacto directo y constante con el paciente implica que, casi todas las acciones que se realizan en el trabajo diario,precisen de un consentimiento tácito por parte de la persona para que las enfermeras puedan brindar los cuidados pertinentes, y que en algunos casos puede ser denegado: es fundamental tomar conciencia del grado en que las intervenciones de enfermería invaden la intimidad de la persona, quien deja enteramente su salud y su cuerpo en nuestras manos.
Por tanto, creamos o no en el valor de la ética, el deber como profesionales de la enfermería nos obliga a garantizar que nuestros cuidados alcancen la calidad y la excelencia suficientes a través del apoyo, el respeto y la consideración a las personas hacia las que van dirigidas.
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