Título

La utilidad del sondaje vesical prequirúrgico en las artroplastias de rodilla y cadera

Autores

Resumen

Los estudios revisados muestran que uno de los efectos adversos de la anestesia raquídea, es la retención anormal de orina (RAO). Los pacientes que van a ser intervenidos de artroplastia total de cadera o rodilla suelen presentar además factores que conllevan la necesidad de sondaje vesical en el postoperatorio.

El propósito del estudio es demostrar que la realización de la técnica del sondaje vesical sin factores adversos, reduce la incidencia de infección urinaria. Los factores a estudio son: el estrés al que está sometido el personal de enfermería en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) ante una reacción vasovagal desencadenada por una RAO, la baja movilidad que presentan los pacientes tras ser intervenidos, etc.

Realizaremos un estudio analítico longitudinal retrospectivo de casos y controles. La población a estudio serán pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla o cadera bajo anestesia raquídea comprendidos entre 2008 y 2010 que han precisado sondaje vesical bien sea prequirúrgico o en el postoperatorio inmediato.

Si los datos avalan nuestra hipótesis se podría poner en marcha un Protocolo de Enfermería de sondaje vesical prequirúrgico a pacientes con alto riesgo de desencadenar una RAO tras ser intervenidos de artroplastia total de rodilla o cadera.

Abstract

LoA systematic review of spinal anaesthetic studies shows an abnormal urinary retention (AUR) as one of the adverse effects. Patients who are going to undergo a total hip or knee arthroplasty surgery may suffer from painful distended bladder and they need to be catheterized during the postoperative period.

The aim of this study is to show that the technique procedure of urinary catheterization, without adverse factors, reduces the incidence of urinary tract infection. The factors to study are: the nurse’s stress when a vasovagal episode appears as result of ARU in the Recovery room; the reduced mobility when patients underwent surgery, etc.    

A longitudinal retrospective analytical study of cases and controls will be carried out. The population studied will be patients undergone total hip or knee arthroplasty surgery with spinal anaesthesia. The sample will include whose will need urinary catheterization either during the preoperative or postoperative period. The period of the study will be from 2008 to 2010.   

If the data supports our hypothesis a “Nursing protocol for preoperative urinary catheterization in patients with high-risk for AUR; which will have to undergo total hip or knee arthroplasty surgery” will be carry out.

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN, ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA. MARCO TEÓRICO.

La retención urinaria es frecuente después de la anestesia y la cirugía, la incidencia oscila entre el 5%-70%.1 La retención urinaria y la posible consecuencia de una bacteriuria después del reemplazo total de la articulación es un tema importante para urólogos, cirujanos ortopédicos, personal de enfermería y el sistema sanitario de salud (2).

Comorbilidades, tipo de cirugía y el tipo de anestesia influye en el desarrollo de la retención urinaria postoperatoria.1 La retención urinaria es un problema común después de una intervención quirúrgica de artroplastia de rodilla o cadera, la cual requiere con frecuencia un sondaje vesical (1-17).  La técnica anestésica más utilizada para este tipo de intervenciones es la anestesia raquídea con opioides. Diversos estudios avalan que el uso de opiáceos administrados por vía epidural provocan retención urinaria en un 62 % de los casos comparado con un 24% si se aplicase de manera endovenosa (1,3,4,5,6).

Un inadecuado manejo de la retención urinaria puede ser responsable de una sobredistensión de la vejiga, infección del tracto urinario y complicaciones relacionadas con el sondaje vesical (1-17). Una infección de las vías urinarias, puede propagarse a través del torrente sanguíneo e infectar la prótesis o difundirse de manera sistémica, causando complicaciones graves. La bacteriuria postoperatoria ha demostrado un aumento de 3 a 6 veces el riesgo de infección protésica.1 El coste de una infección urinaria oscila los 700$ y el de la herida quirúrgica 3000-27000$ (18).

Por lo que la prevención y gestión de la retención urinaria durante el perioperatorio basada en la evidencia puede suponer un ahorro económico y disminuir las cargas de trabajo directo (1,7,8). Algunos estudios han cuantificado el beneficio del sondaje prequirúrgico frente al sondaje intermitente (1,2,3,7,8,9). El sondaje prequirúrgico supone un ahorro económico de unos 3000$ y un ahorro en más de 150 minutos de contacto directo de enfermería por paciente (8).

El tipo de cirugía, de anestesia y/o aspectos clínicos del paciente tienen influencia sobre la retención urinaria. A parte de los problemas quirúrgicos; el edema postoperatorio alrededor del cuello vesical y el espasmo reflejo inducido por el dolor pueden tener relación con la aparición de retención urinaria. No podemos olvidar el efecto adverso de los opioides sobre todo en la administración epidural e intratecal.

Algunos estudios mencionan que el cateterismo vesical intermitente debe de ser un procedimiento de elección 5,10,11. Otros concluyen que el uso a corto plazo de un sondaje permanente después de la cirugía, reduce la incidencia de retención urinaria y la sobredistensión de la vejiga, sin aumentar la tasa de infección del tracto urinario (1,2,3,7,8,9).

La falta de estudios con variables que avalen una práctica u otra es lo que nos ha hecho replantearnos otra vía de estudio.

Sería aconsejable tener criterios sistemáticos para definir retención urinaria y establecer unos protocolos de actuación más específicos sobre todo en aquellos pacientes que pueden ser considerados de riesgo para adoptar técnicas anestésicas, de enfermería y perioperatorias más convenientes, para prevenir y minimizar la morbilidad que puede ocasionar la retención urinaria y el sondaje vesical.

2.- HIPÓTESIS. OBJETIVOS.

Hipótesis:

• Demostrar que los factores de riesgo influyen en el desarrollo de infección urinaria en los pacientes a estudio.

Objetivos:

• Identificar los factores de riesgo de desarrollar una infección urinaria en la población a estudio.
• Identificar a los pacientes con factores de riesgo de desencadenar una retención anormal de orina.

3.- METODOLOGÍA

Se realizará un estudio analítico longitudinal retrospectivo de casos y controles.

• Población: Pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla o cadera bajo anestesia raquídea que han precisado sondaje vesical.
• Casos: Pacientes sondados que han presentado en el postoperatorio una infección urinaria.
• Controles: Pacientes sondados que no han presentado una infección urinaria en el postoperatorio.

Criterios de exclusión: Pacientes portadores permanentes de sonda vesical, Pacientes intervenidos bajo anestesia general.

DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO:

Variable principal:

  a) Infección urinaria: Paciente intervenido de prótesis total de rodilla o cadera bajo anestesia raquídea, sondado en quirófano o en la URPA y que haya desarrollado una infección urinaria (sí/no)

Variables secundarias:

  b) Sondaje vesical: El paciente ha requerido sondaje vesical. (si/no) y donde. En Quirófano En URPA

  c) Tipo de sondaje: Modo en que se realiza el sondaje.

• Programado: realizándose un sondaje vesical de forma programada.
• Urgente: realizándose un sondaje vesical de forma urgente.

  d) Movilidad del paciente: Grado de movilidad que presenta el paciente en el momento que se realiza       el sondaje vesical.

• Baja: El paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia raquídea y acaba de ser intervenido.
• Moderada: El paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia raquídea pero realizar la abducción es complicada por motivos físicos del paciente.
• Alta: El paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia raquídea y realizar la abducción no presenta dificultad.

Otras variables a recoger:

  e) Duración del sondaje: Numero de días que mantiene el sondaje. Intermitente (0 días) Corta (< 3 días) Larga (≥ 3 días)

  f) Estancia hospitalaria: Días que permanece el paciente ingresado debido a la intervención quirúrgica. Corta (< 6 días) Moderada (6-9 días) Larga (>9 días)

  g) Fecha: día/mes/año que se realiza la intervención quirúrgica.

  h) Número de codificación: Se codificará el número de episodios de las intervenciones quirúrgicas con números enteros correlativos.

  i) Edad: Edad en número de años del paciente.

• 65-74} anos
• 75-84} anos
• >85 anos

  j) Sexo: Sexo del paciente (Varón/mujer).

  k) Tipo de intervención: Prótesis de rodilla o prótesis de cadera.

  l) Peso: Peso del paciente en Kg. Agrupados en intervalos de 10 Kg.

• <60
• {60-69,9}
• {70-79,9}
• {80-89,9}
• > 90

  m) Talla: Talla del paciente en cm. Agrupados en intervalos de 10 cm.

• <150
• {150-159}
• {160-169}
• {170-179}
• ≥180

  n) Índice de masa corporal (IMC): Índice de masa corporal del paciente en Kg./cm².

• Infrapeso <18.50
• Normal   {18.50-24.99}
• Sobrepeso  {25-29.99}
• Obeso tipo I {30-34.99}
• Obeso tipo II  {35-39.99}
• Obeso tipo III  ≥40      

  o) Antecedentes personales: presentes en el paciente (individualmente para que sean excluyentes)

• HTA. Hipertensión arterial (si/no)
• DM. Diabetes mellitus (si/no)
• HIPERLIPEMIA. (si/no)
• ECV. Enfermedades cardiovasculares. (si/no)
• EMAS. Enfermedades músculo articulares. (si/no)
• ITU (Infecciones transitorias de repetición): Si/no

                    Sí: ha tenido infección de orina alguna vez.
                    No: nunca ha tenido infección urinaria.

• Otras: si/no

  p) Medicación habitual: medicación que toma el paciente de manera habitual. (Individualmente para que sean excluyentes)

• Analgésicos (si/no)
• Ado/insulina. (Antidiabéticos orales/insulinas) (si/no)
• Antiagregante
• Anticoagulante (si/no)
• Diurético (si/no)
• Otros (si/no)

  q)  Intervenciones quirúrgicas previas: El paciente ha sido sometido previamente a una intervención quirúrgica bajo anestesia raquídea, precisó sondaje vesical  y desarrolló una infección urinaria. (Si/no)

  r) Tipo de anestesia: tipo de anestesia que recibe el paciente.

• Anestesia raquídea
• Bloqueo femoral continuo
• Bloqueo femoral único
• Bloqueo ciático

  s) Uso de estupefacientes:

• Dosis de fentanilo intratecal en µgr.
• Dosis de fentanilo (iv)
• Dosis de cloruro mórfico intratecal en mg.

  t) Tipo de analgesia: Analgesia pautada post-IQ al paciente.

• Perfusión K1
• Perfusión K2
• Perfusión M1
• Perfusión M2
• Otra   

Periodo de tiempo: Revisión de las historias clínicas de los casos y controles desde el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2010.

Método estadístico: Se diseñará una base de datos en Excel y se validarán los datos mediante el paquete estadístico SPSS.

Limitaciones del Estudio: Hoja de registro mal cumplimentada o incompleta.

4.- ASPECTOS ÉTICOS

Acceso a las Historias Clínicas necesarias para la recogida de datos. Para ello, contamos con la autorización de la responsable de la sección de Admisión y archivos de nuestro centro. El equipo de trabajo dispone de una clave para garantizar la protección y confidencialidad de los datos según la LO 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

5.- UTILIDAD DE LOS RESULTADOS, EN RELACIÓN A LA COMUNIDAD CIENTÍFICA Y A LA SOCIEDAD

Según el EPINE 2010 la infección urinaria es la primera causa de infección nosocomial. El sondaje vesical es un factor de riesgo que favorece el desarrollo de una bacteriuria.

Nuestro estudio quiere demostrar que no hay que realizar el sondaje vesical a todos los pacientes, sino solamente a los pacientes de alto riesgo de desarrollar una RAO (retención anormal de orina) en el postoperatorio inmediato.

Una RAO puede ir acompañada de una reacción vasovagal, el personal de enfermería de la URPA (Unidad de Recuperación Postanestésica) debe actuar con eficacia para solventarlo pero diferentes aspectos pueden impedirlo. Es el caso del estrés de realizar un sondaje vesical de urgencia a pacientes con una la movilidad mitigada por la anestesia y la propia intervención.

La falta de estudios exhaustivos de los factores de riesgo es lo que nos ha hecho replantearnos este estudio. Para realizar un sondaje protocolizado y conseguir un beneficio y no un perjuicio. De ahí la importancia de esclarecer qué factores influyen en la infección urinaria de estos pacientes, qué pacientes tienen mayor riesgo de desencadenar una RAO para poder así identificarlos previamente a la cirugía y poder ejecutar unas herramientas eficaces para poder mitigarlos.

Nuestro equipo de trabajo queremos demostrar que un sondaje vesical realizado de una forma controlada en tiempo, espacio y lugar incide eficientemente en el control de las complicaciones, disminuye el gasto sanitario y la carga de trabajo del personal de enfermería.

Si los datos obtenidos en nuestro estudio avalan nuestra hipótesis, se podría elaborar un “Protocolo de Enfermería de sondaje vesical prequirúrgico en los pacientes que van a ser intervenidos de artroplastia total de rodilla o cadera”, disminuyendo así la incidencia de infección urinaria.

6.- PLAN DE TRABAJO.

Duración total del proyecto 12 meses.

El equipo investigador consta de 7 miembros. A continuación detallaremos qué, cómo y quién desarrollará las diferentes etapas del estudio.

• El 1º periodo: Recogida de datos. Este periodo durará 6meses y será realizado por los investigadores 3,4,5,6,7. Para ello hemos elaborado una hoja de recogida de datos. Para evaluar la calidad del documento como instrumento de medida, hemos realizado una prueba piloto para detectar aquellos datos que inducen a error, están incompletos o no expresan con exactitud el concepto que queremos recoger, aquellos que han de ser eliminados, etc. Con todo esto hemos conseguido el documento de recogida definitivo.
• El 2º periodo: Análisis de los resultados. Este periodo durará 2 meses y será realizado por el investigador 2. Logrando que el miembro que analice los datos no tenga ninguna influencia en la recogida de los mismos. Para ello se elaborará una base de datos tipo Excel y se realizará el análisis estadístico con el programa informático “spss”.
• El 3º periodo: Evaluación de los resultados y conclusiones. Este periodo durará 2 meses y será efectuado por los investigadores 1 y 2.
• El 4º periodo: Elaboración del Protocolo de enfermería. Este periodo durará 2 meses y se elaborará por todos los miembros del equipo.

7.- EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR

El equipo investigador consta de 7 miembros; somos un equipo que desempeña o ha desempeñado labores asistenciales en las diferentes áreas por donde los pacientes a estudio transcurrirán a lo largo de su estancia hospitalaria.

Diversos miembros del equipo han desarrollado cursos de iniciación a la investigación. Otro ha realizado el taller de Revisiones Sistemáticas. (Centro Colaborador Español del instituto Joanna Briggs para los cuidados de salud basados en la evidencia).

Algunos de ellos han realizado un curso sobre actualización del sondaje vesical.

Diferentes trabajos presentados en Congresos y Jornadas Nacionales avalan nuestro espíritu emprendedor y de superación, por y para nuestra profesión.

8.- MEDIOS DISPONIBLES Y NECESARIOS

Medios Disponibles:

• Acceso a las Historias Clínicas necesarias para la recogida de datos. Para ello, contamos con la autorización de la responsable de la sección de Admisión y archivos de nuestro centro. El equipo de trabajo dispone de una clave para garantizar la protección y confidencialidad de los datos.
• Hoja de recogida de datos.

Medios Necesarios:

• Paquete estadístico SPSS actual.

9.- BIBLIOGRAFÍA

1. Gabriele Baldini, M.D.,* Hema Bagry, M.D., F.R.C.A., F.R.C.P.C.,* Armen Aprikian,M.D., F.R.C.S.C.,† Franco Carli, M.D., M.Phil., F.R.C.A., F.R.C.P.C.‡ David S. Warner, M.D., and Mark A. Warner, M.D., Editors; Postoperative urinary retention.; Anesthesiology 2009;110:1139-57.
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