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1.- ANTECEDENTES
Los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, son dispositivos asistenciales que se han desarrollado, sobre todo, a raíz de la publicación de la Ley General de Sanidad en 1986. Los Servicios de Urgencias son unidades integrales que el hospital dedica, para recibir, estabilizar y manejar pacientes que se presentan con una gran variedad de condiciones urgentes ó no, donde los pacientes se presentan solos ó mediante referencia (1).Tienen una alta frecuentación y gran sobrecarga asistencial, a la vez que dispensan una elevada calidad asistencial y son elementos estratégicos en el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (2).
La demanda de asistencia sanitaria urgente está alcanzando cifras cercanas a la saturación del sistema y presenta un continuo y progresivo crecimiento. Éste no es un problema exclusivamente nacional, sino que se produce en la mayoría de los países desarrollados, sin distinción de sus sistemas sanitarios(3).
Según el Instituto Nacional de Estadística (I.N.E.), en el año 2009 hubo 33.014.160 urgencias atendidas en España, 6.749.064 más que en el año 2007.
En el País Vasco durante el año 2009 hubo 1.738.821 visitas a los servicios de urgencias y en el Hospital de Galdakao-Usansolo concretamente, fueron 79.520 las personas que demandaron asistencia sanitaria en nuestro servicio.
Con estos datos anteriores sobre la creciente saturación de los servicios de urgencias, nos parece imprescindible desarrollar estrategias encaminadas a la desaturación de las salas de urgencias, sin que estas conlleven a un detrimento en la calidad de los servicios prestados a los usuarios.
En países anglosajones con el objetivo de reducir la presión asistencial ocasionada por las demandas excesivas de visitas espontáneas(4), propusieron la atención de las enfermedades leves o no urgentes, por parte de los profesionales de enfermería.
Existen diversos estudios en el Reino Unido que evalúan una serie de intervenciones en las que los profesionales llamados Advance Nurses Practitioners (ANP) resuelven los problemas de salud clasificados como leves o no urgentes, aplicando una guía de intervención de enfermería, con un alto nivel de satisfacción por parte de los usuarios.
Son pioneros y lideres clínicos en poder iniciar e implementar cambios en los servicios sanitarios en respuesta a las necesidades de los pacientes y a la demanda del servicio.
En el Reino Unido o en los países norteamericanos la atención de estas afecciones leves por parte de los profesionales de enfermería es una práctica habitual (6) Este tipo de profesionales trabajan en áreas de visita rápida o fast–track áreas que son espacios físicos dentro del propio servicio donde se atienden a los pacientes de menor gravedad, aquellos que, en general, pueden ser dados de alta rápidamente con una mínima o ninguna exploración complementaria (7).
Se ha demostrado en varios estudios del Reino Unido que estas áreas con este tipo específico de personal sanitario son capaces de disminuir el tiempo de espera y el tiempo total de estancia en urgencias, sin detrimento en la calidad técnica dispensada (7).
La actuación de este tipo de profesionales mejora la calidad de la prestación de los servicios, promueve la practica autónoma de la enfermería mediante el desarrollo de profesionales de enfermería que resuelvan problemas de forma reflexiva para prestar un cuidado global a un grupo especifico de pacientes a través de directrices de los protocolos de las guías clínicas y libera de tiempo al medico para que éste pueda afrontar el incremento de la sobrecarga por patologías que no puedan ser manejadas por el personal de enfermería (5).
En España no hay una formación específica similar a la de las ANPs ya que somos enfermeras generalistas las que trabajamos en estos servicios. La experiencia es la que nos permite solventar este tipo de casos. No existe una formación académica reglada.
En la actualidad están trabajando en la especialidad de medico quirúrgica que incluiría la de urgencias hospitalarias.
La diplomatura de enfermería se ha sustituido por el grado superior en enfermería con la facultad de poder realizar prescripción enfermera que podría ampliar la patología leve o no urgente a tratar por las enfermeras.
En nuestro servicio de urgencias del Hospital de Galdakao – Usansolo los casos clínicos previamente protocolizados susceptibles de ser abordados por el personal de enfermería serían: roturas leves de escayolas, molestias en extremidad tras colocación de yeso o férula, quemaduras de primer grado, suturas no complicadas, erosiones superficiales sin traumatismo directo, recambios de sonda nasogástrica o sondaje vesical que se derivan por imposibilidad de colocarse en otros centros sanitarios.
La forma actual de proceder en este tipo de patologías leves o no urgentes es que en primer lugar el triaje lo lleva a cabo el personal de enfermería y posteriormente es atendido por un medico que de darse este tipo de situaciones delega la intervención correspondiente para resolver el problema a la enfermera y por ultimo el facultativo entrega un informe medico de alta.
En nuestro servicio de urgencias en el año 2010 el tiempo de estancia considerado como el tiempo que transcurre desde la apertura del episodio hasta el cierre del mismo fue de 188.48 minutos, 22.32 minutos mas que en el año 2009 y el tiempo de espera considerado como el tiempo que transcurre desde la apertura del episodio de urgencias hasta la asignación por el personal sanitario responsable en el 2010 fue de 56.5 minutos, 3.27 minutos mas que en el año 2009.
Intentamos buscar una alternativa asistencial, a fin de estructurar la atención en función de la urgencia para favorecer el flujo de salida de estos pacientes con patología leve ya que desde el punto de vista de este equipo investigador muchas de estas demandas podrían ser abordables por parte de enfermería. De este modo, la enfermera se dispondría como un primer eslabón en la asistencia a los pacientes clasificados como leves o no urgentes comenzando la atención de éstos con una primera valoración en consulta de enfermería, agilizando en mayor medida los tiempos asistenciales(8). Con ellorefiere que se garantiza una mayor seguridad y satisfacción de los usuarios en relación a la coherencia de la cadena asistencial, siendo la satisfacción un concepto multidimensional que viene influido por varios factores(9). La información y el trato son los factores que tienen más peso a la hora de valorar el grado de satisfacción de los pacientes(10).
Por ultimo añadimos que tras una búsqueda bibliografica exhaustiva hemos constatado que no hay ningún estudio de estas características tanto a nivel de Osakidetza como nacional en urgencias hospitalarias. Esto provocaría un cambio en la organización de los servicios sanitarios en el ámbito de las urgencias hospitalarias contribuyendo a una mejora de estos servicios.
Por todo ello con el estudio de investigación pretendemos comprobar si nuestra intervención disminuye el tiempo de espera y de estancia en pacientes que acuden al servicio de Urgencias del Hospital de GaldakaoUsansolo por enfermedades leves o no urgentes aplicándoles guías de intervención (protocolos) de enfermería previamente consensuados en comparación con la practica habitual que desarrolla actualmente el Hospital de Txagorritxu para estas mismas patologías y comparar el grado de satisfacción entre ambos grupos. Además, pensamos que no habrá diferencias en cuanto a la calidad de la atención dispensada medida mediante el número de reingresos por esas patologías leves en la primera semana ni en la satisfacción por parte del usuario, que incluso puede aumentar.
Todo ello, se llevaría a cabo por un equipo sanitario en el que todos los profesionales de Enfermería que colaboren en la ejecución, puedan realizar dicha técnica bajo unos criterios unificados.
2.- HIPÓTESIS
El abordaje directo en la consulta de enfermería de urgencias de situaciones clínicas leves en servicios de urgencia hospitalarios, disminuirá el tiempo espera y de estancia global en estos pacientes respecto a los atendidos por personal facultativo sin aumentar el número de reingresos por estas patologías y aumentando el grado de satisfacción por los usuarios.
3.- OBJETIVOS
Objetivo general:
- Comparar el tiempo de espera y el tiempo medio global de estancia en los pacientes con patologías leves atendidos directamente en la consulta de enfermería en el servicio de urgencias del HGUy en aquellos pacientes de idénticas características atendidos de manera rutinaria en el Hospital de Txagorritxu.
Objetivos secundarios:
- Comparar número de reingresos en la primera semana tras el alta en el grupo atendido por enfermería del HGU y el grupo tratado de manera rutinaria en el Hospital de Txagorritxu.
- Comparar satisfacción entre grupos.
4.- METODOLOGÍA
Participantes:
Se planteara el perfil de demanda solucionable por parte de los profesionales de Enfermería en el Servicio de Urgencias del HGU. Los problemas de salud serán determinados mediante consenso con todo el equipo (Protocolos de Enfermería).
Muestra:
Grupo 1 de intervención o experimental: Problemas de salud (que cumplan los criterios de inclusión) en los que la protocolización permite que los profesionales de Enfermería sean los que finalicen el proceso para dichas enfermedades leves o no urgentes y que sean los responsables de la resolución en el HGU.
Grupo 2 de control o intervención habitual: Problemas de salud (que cumplan los criterios de inclusión) en los que los profesionales médicos son los responsables de la atención en primer lugar y posterior derivación a Enfermería (funcionamiento habitual) en el Hospital de Txagorritxu.
5.- DISEÑO
Estudio experimental multicéntrico.
Se reclutaran pacientes que acudan a urgencias del Hospital de Txagorritxu y delHGU y se realizara un seguimiento hasta siete días tras el alta.
Se trata de dos hospitales pertenecientes al Sistema Público Vasco de Salud, que atienden a más de 100.000 habitantes. Los datos del año 2009 indican que el HGU vio 79.520 urgencias y el Hospital de Txagorritxu vio 106.637 urgencias.
Se comparara el tiempo de espera y de estancia entre el Hospital de Txagorritxu al que no les aplicaran la intervención siendo el medico el primer eslabón en la atención y el HGU, siendo el grupo al que se le someterá la intervención (protocolos).
Se valorara el grado de satisfacciónrespecto a la actuación por parte del personal en cada caso.
Se incluirán en el estudio todos los pacientes que acudan en el periodo de estudio concreto que cumplan criterios de inclusión.
6.- VARIABLES
Sociodemográficas: Edad, sexo, procedencia geográfica, nivel de estudios, situación laboral, dependiente SI o NO, tipo de domicilio. Estado civil.
Clínicas: Quien atendió al paciente en primer lugar. Si acude tras visita previa a otro centro sanitario, motivo de consulta, visitas posteriores a la inclusión en el estudio por el mismo motivo, resolución por parte de enfermería o derivación al facultativo, turnicidad.
Variables de resultado: Hora de llegada, hora de asignación, hora de alta, satisfacción y visitas posteriores a la inclusión en el estudio por el mismo motivo de consulta en los primeros siete días tras el episodio índice.
7.- INSTRUMENTOS / TÉCNICAS DE RECOGIDA DE DATOS
- Base de datos (ver anexo 4) creada para dicho estudio.
- Protocolos de enfermería sobre los siguientes motivos de consulta: roturas leves de escayola, molestias en extremidad tras colocación de yeso o férula, quemaduras de primer grado, suturas no complicadas, recambios de sonda nasogástrica o vesical que se derivan por imposibilidad de colocación en otros centros sanitarios.
- Encuesta de satisfacción diseñada exclusivamente para el estudio. Se ha utilizado la encuesta corporativa de 2010 de Osakidetza y se han adaptado algunas preguntas. El profesional de enfermería que atiende al paciente, tras finalizar la atención se la entrega para que éste la complete en el momento.
- En cada centro habrá una persona responsable de la recogida de datos (revisión de historias clínicas).
8.- ANÁLISIS DE DATOS
Se realizará un análisis exploratorio de datos de la muestra recogida en el estudio: Se hallarán medias (y desviaciones estándares) o medianas (y rangos intercuartílicos) para las variables cuantitativas, como la edad del paciente o el tiempo de asignación.
Las variables cualitativas se mostrarán como frecuencia y porcentaje.
La normalidad de las variables cuantitativas se valorará mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Para medir la asociación entre las variables recogidas en el estudio (edad del paciente, grupo de estudio, centro, zona geográfica …) y el tiempo de asignación se hará uso de la prueba de T de Student o análisis de varianza (ANOVA) para muestras independientes. Si el tiempo de asignación no sigue una distribución normal, se hará uso del test no parámetrico de Wilcoxon o Kruskall-Wallis para muestras independientes, respectivamente.
Se realizará un análisis multivariante para determinar las diferencias existentes entre ambos grupos de estudios en cuanto al tiempo de asignación ajustado por aquellas variables en las que se ha obtenido un p-valor < 0.20. Para ello, se hará uso de modelos lineales generalizados como variable resultado el tiempo de asignación.
Además se valorará la asociación entre los factores recogidos durante el estudio y el nivel de satisfacción del paciente. Inicialmente, se utilizarán la prueba de T de Student o ANOVA para las variables continuas. En caso de que no sigan una distribución normal, se hará uso de las pruebas no parámetricas mencionadas anteriormente. En cuanto a la asociación entre variables categóricas se utilizará el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher, si las frecuencias esperadas son menores que 5.
Finalmente, se realizará un análisis de regresión logística multivariante con el fin de determinar los factores predictivos de estar satisfechos. La variable resultado será la satisfacción del paciente (dicotómica) y las explicativas serán aquellas que en el análisis previo han obtenido un p-valor
Los cálculos se realizarán mediante el software estadístico SAS System V9.2. Se asumirá significación estadística cuando p<0.05.
9.- TIEMPO DEL ESTUDIO
Se estima que la duración del estudio será del 1/1/2012 al 31/12/2012. Previamente se ha realizado un proyecto piloto (10 casos) desde el 1/10/2011 al 31/12/2011
10.- RELEVANCIA CIENTÍFICA Y SOCIOSANITARIA DEL ESTUDIO
- Actualmente los Servicios de Urgencias Hospitalarias a nivel nacional no contemplan la Consulta de Enfermería independiente, por lo que consideramos que sería de ayuda para la mejora de los tiempos asistenciales.
- Al no existir datos concretos sobre la situación de los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias del HGU por patología leve vistos en una Consulta de Enfermería, este estudio puede orientarnos sobre ellos, y así, de manera indirecta hacernos saber la magnitud de este problema. Además, se identificarán áreas de mejora en el ámbito clinico, y se sabrá en que punto nos encontramos a la hora de implantar la consulta de enfermería en la urgencia hospitalaria.
- Los resultados del estudio se transmitiran a la Dirección del Hospital y a los Servicios Centrales de Osakidetza, para que puedan establecer mecanismos de mejora.
11.- EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR
Se trata del primer trabajo de investigación realizado por los componentes de equipo. Para ello se ha realizado un curso sobre como realizar proyecto de investigación organizado por SATSE ( sindicato de enfermería).
El proyecto ha sido presentado en varios congresos y jornadas en la Comunidad Autónoma Vasca.
12.- CRONOGRAMA
23/2/2011 - 2/03/2011: concreción de nuestro objeto de estudio.
2/03/2011 – 13/04/2011: búsqueda bibliográfica, aplicación de la metodología cuantitativa y elaboración del análisis estadístico.
13/04/2011 – 25/05/2011 reuniones para revisión y realización de modificaciones con la Unidad de investigación del HGU.
30/05/2011 y 7/06/2011 reunión con la Asesoría Jurídica de Servicios Centrales de Osakidetza y con el Jefe de Servicio y la Supervisora de Urgencias.
24/06/2011: notificación del proyecto a la Dirección.
1/08/2011 - 31/08/2011: presentación del proyecto a la Unidad de Investigación clínica para su aprobación.
1/09/2011 – 1/09/2012: puesta en marcha.
13.- AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Garrastatxu Landaluce y a Gorka Díaz. Unidad de Investigación del HGU (Susana Gutiérrez). Supervisora y Jefe de Servicio de Urgencias del HGU.
14.- BIBLIOGRAFÍA
- Villatoro A. Definiciones básicas en medicina de urgencias. 2005; http://www.reeme.arizona.edu/materials/Definiciones%20utiles%20en%20medicina%20de%20urgencia.pdf
- Toranzo T, Aramburu F. Los profesionales de urgencias y emergencias: perfil actual y posibilidades de desarrollo. 2010; 33 (supl.1): 13-18.
- Pérez –Ciordia I, Guillén F. Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias en Navarra. 2009; 32 (3): 371-374.
- Brugués A, Peris A, Martí T, Flores G. Abordaje de la demanda de visitas espontáneas de un equipo de Atención Primaria mediante una guía de intervenciones de enfermería. 2008; 40 (8): 387-91.
- Small V. El desarrollo de un rol de práctica en enfermería de urgencias y emergencias: reflexiones desde la experiencia en Irlanda. 2010; 22, 220-225.
- Larant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Sustitución de médicos por enfermeras en la atención primaria. 2008;Biblioteca Cochrane plus, 2.
- Sánchez M, Santiago I. Áreas organizativas específicas y circuitos preferentes para patologías prevalentes en urgencias. 2010; 33 (supl. 1): 89-96.
- Villanueva I. Consultas de enfermería en los servicios de cuidados críticos y urgencias. 2010; Hospital Vírgen de las Nieves. (Granada).
- Hardy GE, West MA, Hill F. Components and predictors of patient satisfaction. Br J Health Psicol. 1996; 1: 65-85.
- Royal College Nursing.(2011). An RCN Guide to the Advanced Nurse Practitioner Role, competentes and programma accreditation.accreditation@rcn.org.nk
 
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