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1.- INTRODUCCIÓN - JUSTIFICACIÓN
La Tuberculosis(1)(TB) es un grave problema de salud pública a nivel mundial, una de las causas más importantes de enfermedad y muerte en muchos países y una de las enfermedades con mayor prevalencia en el mundo. Se estima que en España(2) la infección tuberculosa pueda llegar a afectar a 15 millones de personas.
La TB(3)-(4)-(5)-(6) es una enfermedad contagiosa causada por Mycobacterium Tuberculosis que se transmite a través de las gotitas de Pflügge procedentes de la tos o estornudo de una persona enferma. Afecta principalmente a los pulmones, pero puede afectar a otros órganos del cuerpo como huesos, riñón, articulaciones, ganglios linfáticos, meninges o difundirse por todo el organismo.
Los síntomas de la TB son generales, en la mayoría de los casos; febrícula, sudoración nocturna, astenia y anorexia y locales como tos (con expectoración o no), en ocasiones acompañada de sangre, dolor torácico y dificultad respiratoria. Al ser una sintomatología poco diferenciada de otras patologías (procesos respiratorios inespecíficos, neoplasias) se puede demorar el diagnóstico y pasar inadvertida, retrasándose el tiempo de diagnóstico e incrementándose el número de terceras personas contagiadas.
El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa se realiza a través de la radiografía de tórax y del examen microbiológico (baciloscopia seriada y cultivo del esputo) y debe realizarse en menos de 48 horas.
El tratamiento de la TB consiste en la utilización de una combinación de fármacos antituberculosos de primera línea durante un tiempo suficiente, administrados simultáneamente y en dosis diaria única. La pauta estándar, y en los casos en los que no existe contraindicación, consiste en la administración de 4 fármacos durante 2 meses, Isoniazida (H) + Rifampicina (R) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E) y 4 meses con 2 fármacos , generalmente Isoniazida (H) + Rifampicina (Z).
Existen otros fármacos de 2ª elección, en el caso de no poder utilizar los primeros.
Un tratamiento mal realizado o un abandono de tratamiento no curan la enfermedad y podrían derivar en recidivas, desarrollar resistencias a los fármacos y pasar de ser una enfermedad curable, en la práctica totalidad de los enfermos sensibles, a convertirse en una enfermedad incurable, con el grave riesgo para la salud individual y colectiva de transmisión de cepas resistentes.
Eliminar la TB no sólo significa curar, sino también destruir el reservorio del bacilo en los pacientes infectados y evitar el desarrollo futuro de la enfermedad. El diagnóstico precoz de la infección tuberculosa, nos permite detectar aquellos candidatos a realizar el tratamiento de la infección, ya sea como quimioprofilaxis primaria (QMP) o como tratamiento de la infección tuberculosa (TIT).
Para la persona ingresada en prisión el hecho de estar preso constituye un factor de riesgo por su mecanismo de transmisión (aérea). Existen otros factores de riesgo asociados como la infección VIH/VHC, usuarios de drogas, convertores de Mantoux, grupos de contactos, pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, alcohólicos, marginados sociales y gastrectomizados. Si añadimos el origen diverso de los internos, tanto de nacionalidad Española como de otros países obtenemos que el riesgo de transmisión del bacilo de la TB en prisiones es 12 veces superior a la de la población general, lo que nos indica la necesidad de mantener una alta sospecha de TB en la población reclusa.
Durante la década de los noventa, la tasa de cumplimiento de los tratamientos de la infección ofertados no obtuvieron los resultados esperados. Estos tratamientos, eran autoadministrados por el paciente y la adherencia no era un factor de control. La pauta de elección era la Isoniazida diaria o intermitente con una duración de 6 meses en VIH (-) y 12 meses para VIH (+).
Hubo muchos abandonos por la larga duración del tratamiento(8). De los tratamientos iniciados se desconocían cuantos lo finalizaban correctamente, al no estar supervisado directamente. Esto, sumado a la evolución de la incidencia y prevalencia de la enfermedad y los factores de riesgo de los reclusos, determinaron la necesidad de mejorar el programa, con un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado de los enfermos tuberculosos y de los infectados.
Desde el año 2000 se realiza un ambicioso programa de prevención y control de la TB, que engloba la prevención, la asistencia clínica, la educación para la salud, la formación de trabajadores y de agentes de salud y por último la investigación. Desde entonces se realiza el tratamiento de la enfermedad tuberculosa y el de la infección tuberculosa en TDO.
Esta iniciativa es importante porque mejora el compromiso con los pacientes optimizando su curación. Se realiza un completo programa de educación para la salud y prevención de la enfermedad y se introducen innovaciones con la administración de diferentes pautas, que además de mejorar la adherencia, pueden ser finalizadas en un tiempo mucho menor que las pautas convencionales, contribuyendo a mejorar los resultados.
2.- OBJETIVOS
Objetivo general:
- Disminuir la transmisión de TB en el Centro Penitenciario.
Objetivos específicos:
- Disminuir la incidencia de la enfermedad tuberculosa.
- Lograr administrar el TDO a todos los enfermos garantizando su continuidad y finalización.
- Mejorar la cobertura del Mtx.
- Identificar a los pacientes con Mtx positivo y con factores de riego de sufrir la enfermedad.
- Prevenir la TB alcanzando un alto porcentaje de finalización de TIT en pacientes infectados de riesgo asegurando el TDO.
- Mejorar la adherencia al tratamiento en ambas pautas (Pauta corta y Pauta larga) de la infección tuberculosa (TIT).
- Determinar la eficacia del TDO comparando resultados de 1998 con los actuales.
3.- METODOLOGÍA
Recursos humanos. Siete Diplomados en Enfermería con apoyo del resto del equipo sanitario.
Recursos materiales. Despacho de consulta de enfermería, el material sanitario y de oficina necesario, trípticos informativos y equipo informático.
Los protocolos específicos de los profesionales de Enfermería a realizar para la consecución de los objetivos son:
- Aplicar estrictamente el tratamiento en TDO favoreciendo la adherencia del mismo.
- Enseñar y supervisar la toma de muestras de esputo de forma seriada, una vez al día, durante tres días consecutivos, por la mañana, después de levantarse, previo enjuague de boca con agua y expectorando una secreción procedente del interior del aparato respiratorio, descartando las muestras de saliva o de escaso volumen.
- Realizar correctamente las técnicas de enfermería (Mtx, lectura y registros).
- Informar al paciente sobre la importancia de los controles analíticos y la continuidad del tratamiento.
- Informar al paciente sobre su proceso infeccioso y la posibilidad de curación.
- Realizar el estudio de contactos mediante el método de círculos concéntricos.
Al ingreso inicial de una persona en Prisión, en lo que se refiere a la TB se utiliza la guía del programa de control y prevención de Tuberculosis en Instituciones Penitenciarias, donde se refleja paso a paso la pauta a seguir en un individuo que ingresa en prisión para la detección de la enfermedad o de la infección tuberculosa, realizando en consulta de enfermería todas aquellas actividades y técnicas necesarias. (Anexo I).
Cuando un paciente ingresa de otro Centro Penitenciario o de libertad con el diagnóstico de TB y con tratamiento prescrito, inicialmente, se le ubica en una celda individual.
- Se recogen 3 muestras seriadas de esputo para baciloscopia y cultivo y se espera su resultado.
- Se le incluye en TDO riguroso y se programan analíticas de sangre y esputos periódicas hasta finalizar el tratamiento.
- Si el paciente se va en libertad antes de finalizar el tratamiento se deriva a los Servicios de Salud de la Comunidad Autónoma correspondiente por teléfono y/o fax para su seguimiento.
Si el diagnóstico de enfermedad tuberculosa se realiza en el Centro Penitenciario, se ponen en marcha todos los mecanismos para evitar el contagio y la aparición de nuevos casos: traslado hospitalario con métodos de barrera, aislamiento sanitario (norma de aislamiento respiratorio) no inferior a 15 días y hasta 2ª baciloscopia negativa, estudio y censo de los contactos mediante el método de círculos concéntricos (intra y extra penitenciarios), tratamiento de convertores e infectados de riesgo, administración de todos los tratamientos en TDO y educación para la salud.
El control del TDO se realiza en la consulta de enfermería a través de la hoja diaria de tareas en consulta, donde viene registrado el nombre del paciente, el fármaco que debe tomar, la dosis y la hora apropiada.
Durante estos 11 años se vienen realizando diversas actividades de Educación para la salud relacionadas con la TB, dirigidas a reclusos y trabajadores y especialmente a pacientes diagnosticados de TB y de infección tuberculosa. Se realiza a través de métodos unidireccionales (“counselling” en consulta y talleres), métodos bidireccionales (charlas, vídeos, trípticos, carteles, folletos) y con la formación de agentes de salud.
Se transmiten los mensajes siguientes: Signos y síntomas de TB, formas de transmisión, agente causal y diagnóstico, hábitos de vida saludables, prevención de la TB, normas sanitarias a cumplir, información extrapenitenciaria para continuidad de los tratamientos, beneficios del cumplimiento estricto de los tratamientos, transmitir seguridad con la monitorización de pacientes enfermos e infectados.
4.- RESULTADOS
Tuberculosis. Se observa un descenso de la incidencia de la enfermedad tuberculosa (Fig. 1), desde los 11 casos de 1999 a 1 caso en 2009. Desde el año 1998 hasta final de 2009 el número de TB contabilizadas en El Dueso es de 40.
Fig. 1. Distribución anual del nº total de casos de TB en el C.P.Dueso.1998-2009
Desde el año 2000, se trató a todos los enfermos de TB. Todos realizaron el tratamiento en esta modalidad, es decir 100% (25 enfermos) y todos hicieron un correcto seguimiento y finalizaron el tratamiento. Al tratarse de una institución cerrada, cuando un paciente no acude a tomar el tratamiento se le localiza mediante el sistema de llamada (megafonía) o bien a través de un funcionario de servicio.
Tabla I. Lugar de diagnóstico de la TB en “El Dueso”.
En el año 1998 se inicia el programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en II.PP con la estrategia TDO en la enfermedad tuberculosa. A partir del año 2000 se inicia la aplicación de esta estrategia TDO también en la infección tuberculosa.
El número total de casos de Tuberculosis disminuye a todos los niveles, tanto de los diagnosticados en el centro como los procedentes de otros centros.
La cobertura de la prueba de Mantoux (Fig 2.) según los criterios establecidos en el programa durante estos años ha sido del 92 %.
Fig. 2. Cobertura. Resultados de Mtx 1998-2009.
Tabla II. Mantoux de internos 1998-2009 en “El Dueso”.
De los 2817 internos que han pasado por El Dueso, 1397 (54%) presentan un Mtx (+), 1210 Mtx (-) (38%) y 210 (8%) no hay Mtx.
Del total de internos infectados (Mtx + -1397-) y con factor de riesgo, de al menos estar en prisión, independientemente de la coexistencia con otros, se indicó tratamiento en 902 de los que iniciaron 810 internos en TDO, asegurando su cumplimiento y en la modalidad de pauta mas adecuada a su estado serológico, su estado de salud y su participación en otros programas de salud del centro. Estas pautas quedan definidas en el Anexo II.
Fig.3 . Caracteristicas de la poblacion en pauta corta.
De los 810 internos que comienzan el TIT, 410 lo hacen con una pauta corta y 400 con una pauta larga.
De los 410 pacientes que fueron tratados con pauta corta (Fig.3)., 143 tenían serología positiva a virus hepáticos, de los que 142 la tenían a la Hepatitis C y 1 tenía HBs Ag de la Hepatitis B y en 18 casos eran positivos ambas determinaciones. 251 eran usuarios de tóxicos combinando alcohol y/o drogas: alcohólicos 65, UDVP 80, UDNP 137, convertores, 60 presentaban trastornos psiquiátricos diagnosticados y 14 padecían diabetes.
De los 400 pacientes que fueron tratados con pauta larga (Fig. 4), 203 tenían serología positiva a virus hepáticos, de los que 195 la tenían a la Hepatitis C y 10 VHB-VHC, 85 VIH. 267 eran usuarios de tóxicos combinando algunos, alcohol y drogas: alcohólicos 60, UDVP 101, UDNP 172, Convertores 170.
Fig. 4. Características de la población en pauta larga.
A pesar de no ser motivo de este trabajo conocer las causas de abandono del TIT las exponemos a continuación (Fig. 5).
- Motivos de abandono de la pauta corta. De los 94 pacientes (91 VIH (-) y 3 VIH (+)) que abandonan la pauta corta 54 lo hacen por reacciones adversas [25 por Rash, 13 por intolerancia gástrica, 5 por malestar general, 5 por aumento de las transaminasas, 4 por urticaria, 1 por hepatitis no filiada, 1 por brote psicótico (en enfermo psiquiátrico)], 1 por traslado, 3 por causa desconocida y 36 sin motivo aparente.
- Motivos de abandono de la pauta larga De los 136 pacientes que abandonan la pauta larga 50 son VIH (+) [24 abandonan sin motivo aparente, 15 por reacciones adversas, 10 por libertad o traslado, y 1 desarrolla TB] y 86 son VIH (-) [40 la abandonan sin motivo aparente, 27 por reacciones adversas, 16 salen en libertad o son trasladados, 1 fallece por causa psiquiátrica y de 2 se desconoce la causa].
Fig 5. Causas por las que no finalizan TIT por pautas.
De los 810 internos que inician el TIT, acaban 587 que representa el 72,4% de los que inician, correspondiendo 316 a los internos que lo hicieron con pauta corta (53,8% de la totalidad de los que inician y el 79 % de los 410) y 271 a los internos en pauta larga (46,1% del total de los que inician y el 67,7% de los 400 que iniciaron la pauta larga).(Fig.6).
Fig 6 . TIT por pautas.
Si comparamos los resultados con los estudios de 1998 en la globalidad de las II.PP y el estudio realizado en el centro, vemos un porcentaje de finalización del TIT (Fig 7) significativamente superior en las pautas TDO respecto a las tradicionales. Si en el estudio global de II.PP finalizaban el 48% de los internos que las iniciaban o el 40% en el estudio que El Dueso realizó el mismo año, en el estudio actual el 68% de los que empiezan con pauta larga acaban el tratamiento y el 79% de los que comienzan con pauta corta con una media general del 72,4%. Destacar que la pauta corta es la que presenta los porcentajes más elevados de finalización del tratamiento.
Fig 7. Comparación con estudios anteriores. Finalización de TIT.
En lo que se refiere a los TIT finalizados sobre los indicados (Fig 8), los estudios realizados en 1998 en II.PP o en El Dueso finalizaban el 26% y 29% respectivamente, frente al 65% que hemos obtenido con el empleo por Enfermería del TDO.
Fig. 8. Comparación con estudios anteriores. TIT finalizadas. / indicadas.
5.- DISCUSIÓN
Es conveniente realizar campañas de sensibilización de la enfermedad de forma continuada y estimular la participación de la sociedad para colaborar en la erradicación de la TB.
Deben ofertarse en todos los Centros Penitenciarios de nuestro país, sin excusa y de forma obligatoria el TDO a todos los enfermos tuberculosos y esta recomendación debe extenderse a aquellos países con altas tasas de resistencia. Se debe promover la creación de dispositivos sanitarios que permitan el control y seguimiento de los pacientes enfermos de tuberculosis con personal de enfermeria al frente
El TDO también mejora si se coordina con otros programas de salud intra y extrapenitenciarios como PMM y programas de VIH y drogas.
La pauta corta para el tratamiento de la infección tuberculosa representa una herramienta de primera elección, al acortarse de forma importante el tiempo de tratamiento respecto de las pautas tradicionales. Esta pauta corta, en TDO y con los controles adecuados se debe emplear en el medio extrapenitenciario en aquellos pacientes de riesgo elevado o con mayor probabilidad de incumplimiento de tratamiento.
El conocimiento de la serología frente al VIH de los pacientes infectados y enfermos es indispensable para instaurar el tratamiento adecuado.
Al ser El Dueso durante el periodo de estudio un Centro de penados los internos están un periodo de tiempo más o menos largo, realizando el Mtx cada año a los VIH (-) y a los 6 meses a los VIH (+) mientras sean Mtx (-).
Entre los casos en los que está indicado el TIT se incluyen aquellos que no lo iniciaron por motivos de edad. En la actualidad esta restricción por edad, ya no se contempla.
El realizar un tratamiento médico largo sin beneficio tangible (recordar que el paciente infectado no es un paciente enfermo) requiere una labor de concienciación importante que el profesional de Enfermería debe asumir y saber transmitir al paciente. La búsqueda de nuevos tratamientos más cortos facilitaría su finalización. La pauta larga tiene mayor número de abandonos que la pauta corta.
Los resultados obtenidos mediante el TDO nos permiten indicar la necesidad de crear un sistema de vigilancia y control en la administración de los tratamientos a nivel extrapenitenciario llevado a cabo por el personal de enfermería, pues:
- Disminuye la incidencia de la enfermedad tuberculosa.
- Se administra el TDO a todos los pacientes enfermos e infectados.
- Se mejora la cobertura de Mtx (92 %).
- Se identifica a los pacientes Mtx (+) con factores de riesgo de sufrir enfermedad.
- Se alcanza un alto porcentaje de finalización de los TIT en pacientes de riesgo.
- El TDO mejora la adherencia al tratamiento de la enfermedad y de la infección.
- La comparación de resultados con estudios anteriores pone de manifiesto la eficacia del TDO.
La importancia que se da a este programa y su realización transmite a los internos un sentido de “urgencia” en la lucha contra la TB desde la promoción, prevención y recuperación de la salud.
La educación para la salud de los internos y los trabajadores es una herramienta fundamental para el desarrollo y éxito de este programa.
6.- DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS
TB: Tuberculosis.
TIT: Tratamiento de la infección tuberculosa.
QMP primaria: Tratamiento preventivo de la TB que se da a aquellos pacientes no infectados pero que han sido contactos con TB activa.
H: Isoniazida.
R: Rifampicina.
Z: Pirazinamida.
E: Etambutol.
TDO o DOT: Tratamiento directamente observado.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
UDIs: Usuarios de drogas intravenosas.
Mtx: Mantoux.
PMM: Programa de mantenimiento con metadona.
MTD: Metadona.
TAR: Tratamiento antirretroviral.
Sanit: Programa sanitario de soporte informático.
Efecto Booster: Si se encuentra un resultado negativo y es el primer Mtx que se realiza al paciente, repetimos a los 7-10 días un segundo Mtx, con la finalidad de determinar si el resultado es un “falso negativo”. La capacidad de respuesta frente a la tuberculina no permanece invariable durante toda la vida y se puede debilitar con el tiempo, sobre todo en vacunados con BCG, en personas con déficit inmunitario y en mayores de 65 años, dando un resultado negativo a pesar de haber existido exposición al bacilo tuberculoso. El primer Mtx estimula la inmunidad celular del paciente (efecto empuje o efecto Booster) y el segundo es el que provoca la respuesta. Este segundo resultado es el que se considera como válido.
7.- BIBLIOGRAFÍA
- Diez datos sobre la TB. OMS 2009.
- Boletín epidemiológico semanal. Casos de TB declarados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. España, 2008. Semanas: 26-27del 28/06 al 11/07 de 2009.2009 Vol. 17 nº 11/121-132. ISSN: 1135 – 6286. E. Rodríguez, G. Hernández, S. Villarrubia, O. Díaz, O. Tello. Área de Vigilancia de la Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
- Medicina interna. (J.Rodes Teixidor, J.Guardia Massó)
- Principios de Medicina Interna. Harrison. Vol.1 McGraw-Hill. Interamericana. Séptima parte. Capitulo 171. TB.
- Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica. Intervenciones de enfermería y tratamientos interdisciplinarios. Swearingen/Ross. Ed, Hartcourt. Capitulo 1. Trastornos respiratorios. Sección 1. TB pulmonar.
- Plan para la prevención y control de la TB en España. Chapman/Robinson/Stradling/West. Capítulo 22. Infecciones respiratorias por Mycobacterias. TB.
- Distribucion espacial de la TB en España mediante métodos geoestadísticos. Diana Gómez-Barroso, Elena Rodriguez Valín, Victor Flores Segovia , Rebeca Ramis, Prieto, Jose Luís del Barrio Fernández, Fernando Simón Soria.
- Programa de prevención y control de la TB en el medio penitenciario. 2001 Ministerio del Interior / Dirección General de Instituciones Penitenciarias / Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Ministerio de Salud y Consumo / Dirección General de Salud Publica / Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA.
- Prevención de la transmisión aérea de la TB en los Centros Penitenciarios. 2ª edición. Ministerio del Interior. D.G. de II.PP. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria.
- Documento de consenso para el control de la TB en las prisiones españolas (SESP, SEPAR, SEIMC, SGSP). 2009.
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