Título

Prevalencia de ansiedad y depresión en los pacientes con amputación de miembros inferiores de menos de un año de evolución

Autores

Resumen

Tras una amputación de miembros inferiores son frecuentes la aparición de trastornos psicológicos. El objetivo es conocer la prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes amputados durante el primer año de postoperatorio y sus factores asociados.

Serán objeto de estudio aquellos pacientes mayores de edad a los que se les realice una amputación de miembros inferiores, suprageniana, infrageniana o supramaleolar, a causa de una patología vascular.

La variable principal del estudio es la ansiedad y depresión medido con la escala hospitalaria de ansiedad y depresión
(HAD). Las variables independientes incluyen aspectos sociodemográficas, aspectos relacionadas con la amputación y otras variables.

La recogida de datos se realizará a través de entrevista clínica, revisión de la historia clínica y autocumplimentación,
por parte del paciente, de la escala de ansiedad y depresión antes del alta hospitalaria, a los 6 meses y 12 meses
después de la amputación.

Para el análisis estadístico de los datos se utilizará el test de Chi cuadrado y el test de T de Student para el análisis
univariado y la regresión logística para el análisis multivariado.

Abstract

After a lower limb amputation often appears psychological disorders. The aim is to determine the prevalence of anxiety
and depression in amputed patients during the first year after surgery, and their associated factors.

The study population are adults patients who will be amputate, above the knee, below the knee or above ankle due to a vascular pathology.

The main variables are anxiety and depression, which are measured with the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The independent variables include socialdemographics and amputation related factors and others variables.

The data capture will be carried out by clinical interview, clinical report review and the response, by the participants,
of the HADS scale before discharge, at 6 and 12 months after surgery.

Statistical data analysing will use Chi-square and T-Student test for the univariate analysis and the logistic regression
for multivariate analysis.

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN

La amputación de extremidades inferiores es la última opción de tratamiento en pacientes con isquemia crítica a los que no se les puede realizar revascularización del flujo sanguíneo arterial o este ha fracasado¹.

Aunque este procedimiento se contempla como un fracaso, la amputación debería ser abordada como una opción de tratamiento importante y definitiva, ya que, cuando esta realiza, se hace para acabar con el dolor que el paciente lleva sufriendo durante mucho tiempo².

Pero la amputación tiene un impacto negativo en la imagen del paciente además de importantes secuelas psicológicas, funcionales y sociales que pueden influir en la calidad de vida de la persona.

En general, una gran parte de los pacientes se adaptan a su nueva situación, pero existe el riesgo de sufrir problemas psicológicos que afectan a su posterior recuperación.

La ansiedad y la depresión son frecuentes después de una amputación de miembros inferiores. La prevalencia de estos trastornos varía en función de los estudios revisados, las cifras oscilan entre el 19% - 25% para la ansiedad y el 20% - 35% para la depresión^3-5.

Son varios los factores que se asocian a la adaptación del paciente por la pérdida de una extremidad. La presencia de dolor del miembro fantasma o la prótesis artificial son dos de los factores, que un estudio de revisión publicado en 2004, relacionó con una mejor adaptación del paciente a una amputación⁶. Otros estudios, además, lo relacionan con determinados factores sociodemográficos como la falta de apoyo social, el desempleo ó el nivel al que se realiza la amputación^7-9. También parece que los niveles de estos trastornos disminuyen tras un periodo de rehabilitación.

En nuestra comunidad se realizan cada año en torno a 200 intervenciones de amputación de miembros inferiores a diferentes niveles, pero no se conoce la prevalencia de trastornos psicológicos después de la cirugía, por eso se decide realizar este estudio.

Teniendo en cuenta que el diagnóstico psicológico y la atención temprana de estos pacientes resultan fundamentales para evitar la aparición de estos trastornos, el estudio se centrará en los pacientes amputados de menos de 1 año de evolución. Además, se plantea el objetivo de conocer, entre otros, cómo influyen los factores sociodemográficos en esta situación.  Los resultados pueden ser de utilidad para determinar la necesidad de apoyo psicológico temprano en estos pacientes.

Para la evaluación de la ansiedad y depresión se utilizará la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión¹⁰, que tiene una buena sensibilidad y especificidad para identificar y cuantificar estos trastornos, y ha sido validada para su uso en España^11-12.

 2.- OBJETIVOS

Objetivo principal:

• Calcular la prevalencia de ansiedad y depresión en los pacientes que sufren una amputación de miembros inferiores y su evolución en el primer año de postoperatorio.

Objetivos secundarios:

1. Determinar los factores relacionados con la ansiedad de los pacientes amputados
2. Determinar los factores relacionados con la depresión de los pacientes amputados.

3.- METODOLOGÍA

Diseño del estudio. Se realizará un estudio de tipo transversal.

Periodo de estudio: Dos-tres años de duración.

Ámbito de estudio: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Población: La población de referencia son todas las personas intervenidas de amputación de miembros inferiores.

1. Criterios de inclusión:

• Pacientes que durante la realización del estudio sean intervenidos de amputación de miembros inferiores a causa de una patología vascular, bien sea por insuficiencia arterial critica, por fracaso de las técnicas de revascularización o por pie diabético.
• Pacientes con amputación a nivel suprageniana, infrageniana y supramaleolar.
• Pacientes mayores de edad.

2. Criterios de exclusión:

• Pacientes intervenidos de amputación de miembros inferiores por causa traumática, infecciosa, tumoral u otras.
• Pacientes sometidos a una amputación transmetatarsiana y amputación digital de miembros inferiores.
• Pacientes pediátricos.
• Pacientes con demencia.
• Pacientes con antecedentes de trastornos psicológicos previos a la amputación.
• Pacientes que por problemas de comunicación no puedan participar.
• Pacientes que no quieran participar en el estudio.

Población de estudio: pacientes que cumplan los criterios de inclusión, deseen participar en el estudio y firmen el consentimiento informado.

Tamaño muestral: teniendo en cuenta una proporción esperada del 20%, un intervalo de confianza del 95% y una precisión del 5%, el tamaño muestral resultante es de 246 pacientes. Teniendo en cuenta una pérdida de pacientes del 20%, el tamaño muestral necesario para realizar el estudio es de 310 pacientes.

Variables

1.  Variable principal o dependiente: ansiedad y depresión en el paciente amputado.

Para evaluar el nivel de ansiedad y depresión, se utilizará la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD).

Se trata de un cuestionario formado por 14 ítems, divididos en las dos subescalas: ansiedad (HAD-A) y depresión (HAD-D). Cada una de estas subescalas consta de 7 ítems que se evalúan en una escala con puntuaciones de 0 a 3, correspondiendo la puntuación 0 a la respuesta más favorable y 3 a la respuesta menos favorable. Se obtiene una puntuación para cada subescala, considerándose las puntuaciones iguales o superiores a 11 como indicativas de caso de trastorno depresivo o de ansiedad, no existe trastorno cuando la puntuación es igual o inferior a 7, y caso dudoso con puntuaciones comprendidas entre 8 y 10.

2.  Variables secundarias o independientes:

• Variables sociodemográficas: edad, sexo, nivel económico, ocupación, estado civil, apoyo social.
• Variables relacionadas con la amputación: tiempo transcurrido desde la amputación, nivel de amputación, antecedentes de amputación en esa extremidad, nivel de amputación previo, amputación bilateral.
• Otras variables: dolor del miembro fantasma, prótesis artificial, tratamiento de rehabilitación.

Recogida de datos

La recogida de datos se realizará una vez confirmada la inclusión del paciente en el estudio.

Se revisarán las historias clínicas de todos los pacientes intervenidos de amputación de miembros inferiores durante el periodo de estudio. Aquellos que cumplan los criterios de inclusión recibirán información acerca del estudio y se les entregará el consentimiento informado (anexo 1).

Tras la firma del documento de consentimiento informado, se realizará una entrevista personal  para recoger los datos relacionados con las variables sociodemográficas y se revisará  la historia clínica para recoger las variables relacionadas con la amputación (anexo 2). Posteriormente se le entregará al paciente la escala hospitalaria de ansiedad y depresión para su cumplimentación antes del alta hospitalaria (anexo 3).

Con el objetivo de analizar la evolución de los trastornos psicológicos tras la amputación, se le reenviará al paciente la escala hospitalaria de ansiedad y depresión 6 meses y 12 meses tras la amputación. Junto con la escala se enviará un breve cuestionario que recoge aspectos relacionados con el dolor del miembro fantasma, el uso de prótesis artificial y la realización de tratamiento de rehabilitación. Se adjuntará  un sobre con el franqueo pagado para la devolución del cuestionario a un apartado de correos contratado para la realización del proyecto.

Análisis de los datos

Para el análisis estadístico se utilizará el programa estadístico SPSS versión 15.0.

Las variables cuantitativas se resumirán en forma de media y desviación estándar. Las variables cualitativas se resumirán mediante las frecuencias absolutas y los porcentajes.

La comparación entre los datos cualitativos se realizará mediante el test “Chi-cuadrado”. Los datos cuantitativos se compararán mediante el test de “T-Student” y el test de “Mann-Whitney” para los datos que no son normales.

Para el análisis multivariado se utilizará el análisis de regresión logística.

Se consideraran como estadísticamente significativos los valores de p<0,05.

Limitaciones del estudio

La limitación más importante que presenta el estudio es la no respuesta por parte de los pacientes incluidos en el envío de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión 6 meses y 12 meses tras la amputación. Este problema ya se ha tenido en cuenta a la hora de calcular el tamaño muestral ya que se ha contemplado una pérdida del 20 %.

En general puede existir una limitación con respecto a la información proporcionada por los pacientes. Es posible que los cuestionarios no estén bien cumplimentados, aunque se ajustará el cuestionario (tamaño de letra, vocabulario…) para que lo entienda todos los pacientes.

No existe sesgo del entrevistador ya que la encuesta será cumplimentada por los pacientes.

Aspectos éticos

El estudio cumple con la normativa vigente. Previamente al inicio del estudio se presentará al Comité de Ética para su aprobación.

La identificación de cada paciente la realizará el investigador principal, codificará a cada participante de forma anónima mediante un número y en un documento aparte.

Se ha elaborado un consentimiento informado para el paciente, en el que se señala la decisión libre de participar, la confidencialidad de los datos aportados y la posibilidad de suspender su participación en cualquier momento.

Utilidad de los resultados

No se conoce la prevalencia de trastornos psicológicos en los pacientes que sufren una amputación de un miembro inferior.

Los resultados que se pretende obtener con este estudio, prevalencia de ansiedad y depresión durante el primer año tras una amputación de miembro inferior, podrían ser útiles para decidir la necesidad de apoyo psicológico temprano en estos pacientes.

Plan de trabajo

El plan de trabajo se organiza en las siguientes fases:

FASE I: Selección de los pacientes según los criterios de inclusión y recogida de los datos durante el ingreso del paciente.

FASE II: Envío de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión 6 meses después de la amputación.

FASE II: Envío de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión 12 meses después de la amputación. 

FASE IV: Introducción de los datos en la base de datos. Se realizará de forma simultánea a la recogida o recibimiento de los cuestionarios.

FASE V: Análisis de los resultados.

FASE VI: Redacción del informe.

4.- BIBLIOGRAFÍA 

1. Mark R, Nehler MD. Amputación de la extremidad por una enfermedad vascular. En: Rutherford RB. Rutherford Cirugía Vascular. 6º edición. Volumen 2. Madrid: Elsevier; 2006. p. 2447-2452.
2. Meter R, Taylor MA. Resultado funcional e historia natural de la amputación de la extremidad inferior. En: Rutherford RB. Rutherford Cirugía Vascular. 6º edición. Volumen 2. Madrid: Elsevier; 2006. p. 2482-2486.
3. Kashani JH, Frank RG, Kashani SR, et al. Depression among amputees. J Clin Psychiatry. 1983; 44 (7): 256-258.
4. Seidel E, Lange C, Wetz HH, Heuft G. Anxiety and depression after loss of a lower limb. Orthopade. 2006; 35 (11): 1152, 1154-1156, 1158.
5. Atherton R, Robertson N. Psychological adjustment to lower limb amputation amongst prothesis users. Disabil Rehabil. 2006; 28 (19): 1201-1209.
6. Horgan O, MacLachlan M. Psychosocial adjustment to lower-limb amputation: a review. Disabil Rehabil. 2004; 26 (14-15): 837-850.
7. Singh R, Hunter J, Philip A. The rapid resolution of depression and anxiety symptoms after limb amputation. Clin Rehabil. 2007 Aug; 21 (8): 754-759.
8. Hawamdeh ZM, Othman YS, Ibrahim AI. Assessment of anxiety and depression after lower limb amputation in Jordanian patients. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Jun; 4(3): 627-633.
9. Singh R, Ripley D, Pentland B, Todd I, Hunter J, Hutton L, Philip A. Depression and anxiety symptoms after limb amputation: the rise and fall. Clin Rehabil. 2009 Mar; 23 (3): 281-286.
10. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67: 361-370.
11. Tejero A, Guimera E, Farré JM, Peri JM. Uso clínico del HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) en población psiquiátrica: un estudio de sensibilidad, fiabilidad y validez. Revista del Departamento Psiquiatría la Facultad Med Barcelona 1886; 12: 233-238.
12. Quintana JM, Padierna A, Esteban C, Arostegui I, Bilbao A, Ruiz I. Evaluation of the psychometric characteristics of the Spanish Version of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 2003; 107: 216-221.