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1.- INTRODUCCIÓN-CONTEXTUALIZACIÓN
Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización [1]. Esta definición no indica que los errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por todo ello, los medicamentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario en todos los programas de seguridad clínica que se establezcan en los hospitales [2]. Los medicamentos de alto riesgo son también objetivo prioritario de las recomendaciones o estrategias de mejora de la seguridad clínica que se desarrollan por organismos u organizaciones expertas en seguridad del paciente [3]
El Consejo de Europa en su documento Creation of a better safety culture in Europe: Buiding up safe medication practices incluyó la estandarización de los medicamentos de alto riesgo, entre las prácticas seguras que recomendaba implantar en los hospitales de forma prioritaria, e insistió en la necesidad de que a nivel local se establezcan programas y procedimientos explícitos con un enfoque multidisciplinar, centrados en la prevención de errores con estos medicamentos.
El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) estableció una lista de medicamentos considerados de alto riesgo en los hospitales que constituye la lista de referencia utilizada mundialmente.[4]
Es necesario un conocimiento amplio y profundo del medicamento, tanto en su farmacocinética como farmacodinamia, dosificación, contraindicaciones, a si como elementos referidos a presentación, almacenaje, elaboración, normas de administración. La L-Noradrenalina® se emplea como vasopresor, está indicada como coadyuvante temporal en el tratamiento de la parada cardiaca y de la hipotensión aguda.
Es preciso abordar esta estrategia de seguridad no solo desde una de las unidades implicadas en el uso habitual de L-Noradrenalina®, si no que, han de estar implicadas todos los servicios del hospital que tienen alguna relación con el proceso asistencial de un paciente adulto e indicación de tratamiento, con L-Noradrenalina®, incluido el Servicio de Farmacia que tiene mucho que aportar en los protocolos del proceso de medicación.
Las órdenes verbales sin protocolizar: identificación del paciente para el que está indicado el tratamiento con su nombre completo, evitando otros formas de designación como puede ser numero de habitación. Nombre de la enfermera asignada al paciente y que ha de administrar el medicamento, dosis, verificación de la orden recibida por parte de la enfermera.
Ordenes escritas no estandarizadas: nomenclatura y dosis poco claras o confusas…Transcripción de órdenes incompletas, modificación de dosis no transcrita a grafica.
Ausencia de protocolos escritos sobre las normas estándares de diluciones y dosis. Dos presentaciones de envases de 10mg y de 50mg del mismo preparado (L-Noradrenalina)®. No hay referencia de protocolos para la sustitución de equipos de perfusión (sistemas de goteros, pacientes inestables dependientes de la dosis, no toleran el recambio).
Adecuado mantenimiento de los dispositivos (bombas de perfusión). Ausencia de protocolos para el manejo. Programación diferente entre las unidades asistenciales implicadas en el proceso de administración de L-Noradrenalina®.
Sobre la vía de administración, ausencia de protocolos escritos estandarizado.
La identificación del problema, se realizo mediante técnicas de observación por profesionales de enfermería. Sería aconsejable hacer hincapié en este punto, desde una perspectiva multidisciplinar de todos los profesionales implicados en el proceso.
La ausencia de protocolos escritos y consensuados genera una excesiva dependencia de la memoria, y supone falta de información para los profesionales de nueva incorporación. Aumentando el riesgo de errores.
2.- OBJETIVOS
2.1 Objetivo primario
- Mejorar la seguridad del Paciente, disminuyendo los Errores de Medicación (EM) en cada etapa del proceso, relacionados con el uso de la L- Noradrenalina®
2.2 Objetivos secundarios
- Conciliar el tratamiento de L-Noradrenalina,® en la transición asistencial de los pacientes entre las unidades.
- Elaborar protocolos consensuados por los servicios y unidades implicados en el uso de Noradrenalina,® y en cada etapa del proceso.
- Difundir e implementar los protocolos elaborados entre todos los profesionales implicados en este proceso.
3.- PROPUESTA PARA LA PLANIFICACION DE LA ESTRATEGIA DE MEJORA
3.1 Plan de trabajo
Seria conveniente crear un clima laboral sensible a la participación de los profesionales implicados en el proceso. Para lo cual se necesitara desplegar estrategias de motivación. Este aspecto seria responsabilidad de supervisoras y jefes de servicio, siendo los lideres encargados de transmitir “cultura de seguridad “en los diferentes servicios.
Con el objeto de estandarizar los procedimientos e incorporar barreras de seguridad en la administración de L-Noradrenalina, se pretende elaborar un Análisis de Modo de Fallos y Efectos (ANFE). Se contara con un medico preventivitas de Seguridad del Paciente que asesore metodológicamente el proceso.
- Equipo multidisciplinar:
- Personal del equipo médico representantes de los servicios implicados.
- Equipo de enfermería de las distintas unidades asistenciales implicadas.
- Servicio de farmacia, implicado en los procesos de preparación y distribución.
3.2 Temas a revisar
- Controles de verificación de identidad del paciente tanto en la prescripción, transcripción como en la administración.(documentación del paciente, pulsera de identificación.)
- Normas de correcta prescripción, con recomendaciones específicas que insten a evitar el uso de abreviaturas, letra ilegible y prescripciones ambiguas.
- Se recomienda utilizar nomogramas que simplifiquen los cálculos, los cuales pueden incluir múltiples factores para la dosificación, como peso del paciente, concentración de la disolución, velocidad de infusión, etc.
- Las concentraciones de las soluciones para infusión, utilizadas en adultos, deben de estar estandarizadas en una concentración única.
- La información sobre el paciente y el tratamiento que recibe deberá de ser accesible a todos los profesionales que participan en su cuidado. Ha de ser información que se actualice constantemente. Los datos incluirán peso, edad, alergias, resultados de laboratorio, diagnóstico y tratamiento del paciente.
- Controles de verificación de la transcripción de la orden Medica. (por turno, cada vez que se modifique la dosis…)
- Revisión de la ubicación, etiquetado y presentaciones en las unidades asistenciales.
- Si procede centralización de preparación de las perfusiones de L-Noradrenalina® en los servicios de farmacia. La elaboración de forma estandarizada de las perfusiones intravenosas asegura la preparación correcta según criterios físico-químicos y biológicos, y el acondicionamiento adecuado para la conservación de la mezcla.
- Consensuar normas de diluyente, concentración, etiquetado, unidades de medida de la dosis.
- Normas para la elaboración de la mezcla,( atendiendo a la manipulación) técnicas asépticas. Estabilidad de las diluciones.
- En el proceso de administración, abordar actividades relacionados con de verificación de paciente, preparado, dosis, sistemas de perfusión, bombas de infusión (sistemas de seguridad, alarmas de dosis limites programación).
- Vía de administración, vía venosa central, (no recomendada vía venosa periférica.) No mezclar con otros preparados, no llaves de tres vías,…
- Monitorización, verificar su idoneidad y detectar posibles problemas de los efectos y contraindicaciones de L-Noradrenalina.® ( control de estados de hipovolemia , hiperglucemias, hipercapnia, hipoxia, …)
3.3 Planificación de actividades
Primera sesión presentación del grupo de trabajo. El Médico Preventivista asesora sobre la metodología y seguridad del paciente en medicación de alto riesgo.
- El equipo de médicos se distribuirá las etapas del proceso relacionadas con la prescripción y monitorización. Los temas se estudian individualmente con contacto con el resto del grupo atreves de e-mail.
- El servicio de farmacia se hará cargo del estudio del proceso de elaboración y dispensación de los preparados de Noradrenalina, revisara y consensuara las presentaciones en las unidades. Tendrá contacto con el resto del equipo por e-mail.
- El equipo de enfermería se encargara del estudio de las etapas de transcripción y administración. La comunicación interna de la misma forma que los anteriores miembros del grupo.
La segunda sesión presencial se pondrá en común los temas estudiados, con presencia de todos los miembros del grupo de trabajo.
Se elaborará un protocolo consensuado actualizado con contenidos relacionados con órdenes verbales y escritas, diluciones estandarizadas y conservación de las mismas, manuales de transcripción y procedimientos de administración. Manual de monitorización .Todo lo anterior se plasmara en documento escrito para todas las unidades implicadas, con fácil acceso para los profesionales.
La segunda etapa consistirá en la divulgación del protocolo y considerarle de obligado cumplimento por todos los profesionales implicados. Hasta nueva revisión.
3.4 Plan de evaluación continuada
- Observación de los procedimientos por los profesionales.
- Revisión de las historias clínicas, ordenes de tratamiento y graficas
- Revisión de notificaciones de efectos adverso relacionados por el tratamiento de Noradrenalina.®
- Hacer una valoración sobre el conocimiento que tienen los profesionales acerca de la existencia del protocolo y su ubicación.
- Cuestionario donde de valoren prácticas más específicas para el uso de Noradrenalina.®
3.5 Puntos críticos para el desarrollo de la estrategia
- Cultura de trabajo jerarquizado y escasa conexión entre servicios asistenciales.
- Escasa formación en seguridad del paciente de los profesionales implicados en el cuidado. Lo que supone poca motivación al cambio.
- Canales de comunicación ineficaces entre los gestores - directivos del centro y el personal asistencial, no emplean suficientes recursos en formación del personal asistencial en materia de seguridad.
- Estilos de dirección poco eficaces para motivar y reconocer a los profesionales dedicados a la labor asistencial.
- Resistencia a los cambios.
Se plantea este trabajo como una propuesta para la mejora continua de la calidad y orientado a la seguridad del paciente en una unidad de enfermos críticos.
4.- BIBLIOGRAFÍA
- Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding against errors. En: Cohen MR, editor. Medication Errors. 2nd ed. Washington (DC): American Pharmaceutical Association; 2007. p. 317- 411.
- M.J. Otero: “ Practicas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo” Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Consumo del Gobierno de España. Diciembre 2007
- Institute for Safe Medication Practices. ISMP´s list of high-alert medications. Huntingdon Valley (PA): ISMP; 2007. Disponible en: http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf
- ISMP ESPAÑA. Lista de Medicamentos de Alto Riesgo. 2008
- Recio Segoviano M, Aranaz JM, Aibar C. Gestión y Mejora de la Seguridad del Paciente. Tutorial y herramientas de apoyo. Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2006
- Grupo de Trabajo: Buenas Practicas en el uso de Medicamentos. Guía de Practica Segura: Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo. Observatorio para la Seguridad del Paciente. Junta de Andalucía.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Noradrenalina Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad.
- T.Gimenez,J.R. Ferrandiz. Gestion de Riesgos Relacionados con los Medicación . Modulo 4º curso Seguridad del Paciente. Portal de formacion.
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