Título

Estrategia de mejora en la administración de medicamentos por vía subcutánea en el domicilio

Autores

Resumen

Los pacientes tratados en la última fase de la vida precisan la vía subcutánea para la administración de medicamentos.

Es fundamental la colaboración de la familia, debemos elegir cuidadosamente el material y el lugar de punción, para facilitarles esta labor.
Los objetivos son:

• Evitar o minimizar los errores de administración y proporcionar seguridad en la práctica diaria a las familias con enfermos al final de la vida.
• Elaborar documentos de consenso entre los niveles asistenciales que faciliten el cuidado de los pacientes por sus familias en el propio domicilio.

Se planifica crear un grupo de trabajo compuesto por enfermeras tanto hospitalarias como domiciliarias para:

• Diseñar un tríptico ilustrado, así como una plantilla muy sencilla y legible facilitadora de medicamentos, horarios y dosis.
• Establecer con la farmacia hospitalaria unos criterios de identificación diferentes para cada medicamento.
• Protocolizar la información a las familias y necesidad de mostrar los informes de alta de enfermería a Atención Primaria.

Esta estrategia consigue que los errores de administración de medicamentos sean mínimos y que las familias tengan una seguridad importante con la tarea encomendada.

Será importante la primera toma de contacto, deberemos enseñar y dejar que lo maneje la familia en nuestra presencia, proporcionando el material más adecuado para cada paciente.

La coordinación entre diferentes niveles asistenciales es una buena estrategia para conseguir unos cuidados de
calidad en la atención a los pacientes al final de la vida.

Abstract

Patients in the end-of-life phase need the subcutaneous route for the administration of medication.

Family cooperation is essential. We must choose the material and the puncture area very carefully in order to
facilitate this task.
The aims are:

• To avoid or minimise errors in the delivery of medication and provide safety in the day-to-day tasks of families assisting patients in the end-of-life phase.
• To share literature to make possible to reach an agreement among the different assistance levels.

A work team is created that includes both hospital and home care nurses. The tasks of this team are:

• To elaborate an illustrated brochure and an instructions sheet for the relatives that contain all the information about types of medication, administration  times and dosage. These documents must be as clear, concise and user-friendly as possible.
• To set criteria up, close together with the hospital pharmacy, for the effective identification of the different drugs.
• To elaborate a protocol for the process of informing the families and need to show the discharge report of nurse to the primary health care.

This strategy achieves an extremely low level of errors in the administration of medication and enables families to perform the care tasks with great self-confidence and minimum risks.

It is very important that during the first session we teach the families everything they need to know and that they handle the equipment in our presence. Materials should be carefully chosen by considering each patient’s characteristics.

Good coordination among the different assistance levels is essential to provide quality care to the patient in the end-of-life phase.

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN

Cuando un enfermo es dado de alta, le enviamos a casa creyendo que la familia esta totalmente preparada para asumir los cuidados que precise pero no es así; las enfermeras estudiamos varios años para aprender a cuidarlos y queremos que las familias lo hagan con unas pequeñas nociones que les damos. Esto además del impacto emocional que es para las familias, debido al deterioro físico y la proximidad de la muerte.(1, 2, 3)

En el caso de los pacientes con enfermedad avanzada en fase terminal todo esto cobra un mayor matiz pues es el final de la vida de esa persona y si nos equivocamos no podemos rectificar. En este proyecto de seguridad vamos a centrarnos en una tarea importante y bastante frecuente que es la administración de fármacos por vía subcutánea (sc), tarea que debe estar coordinada con otros niveles asistenciales, así evitaremos una discontinuidad de cuidados. (4,5,6)

Según diferentes estudios, entre el 40- 60% de los pacientes terminales pueden precisar del uso de una vía alternativa a la oral, porcentaje que puede ser mayor en caso de pacientes oncológicos. (7,8)

Los pacientes con enfermedad avanzada ingresados en una Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliaria precisan la vía subcutánea para la administración de fármacos a lo largo del proceso de su enfermedad. Suele ser una prescripción habitual realizada por equipos especializados. (9)

 En el año 2010 en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Valdecilla se han visto 530 pacientes y han precisado vía s.c   397,  el  74,9%. Por lo tanto, es un proceso que se realiza con bastante frecuencia como para intentar que sea lo más eficaz y seguro. Los factores que más pueden influir en la técnica son:

• La colocación de la palomita. Puede realizarse en varios lugares, los más comunes son: la zona infraclavicular, los brazos, antebrazos y abdomen. (10) (Figura 1)
• Tipo de material:
• Palomitas Intimas nº 23G o metálicas del nº 23 ( 11,12,13)(Figura 2)
• Bioconectores y llave de tres vías (4)(Figura 3)
• Apósitos de selección (4,8) (Figura 4)

Para realizar la administración de los fármacos necesitamos de la colaboración de las familias, pues nuestro trabajo es fundamentalmente en el domicilio y no estamos presentes en cada una de ellas. (14) La labor de la enfermera por tanto es formar a las familias en la medida en que esto sea posible para que sean autónomas en esta tarea. Tenemos varias formas de administración: mediante infusores o mediante bolos, vamos a analizar esta forma que es la que más errores puede ocasionar, puesto que es la que mayor manipulación precisa por parte de la familia. (15,16) Es importante valorar la capacidad de colaboración que nos proporciona la familia a la hora de elegir el material a utilizar, así como la zona de inserción de la palomita puesto que esto les facilita o les entorpece el manejo.

También tenemos que tener en cuenta las reacciones adversas que pueden tener los pacientes a los fármacos utilizados o al material de la palomita o apósito de sujeción, para ello debemos informar a las familias para que sean ellas las que detecten las anormalidades. (17,18)

2.- DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD 

La Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliaria del Hospital Valdecilla está compuesta por 3 médicos, 3 enfermeras y 1 administrativo.

Está ubicada en la planta 9ª de la Residencia Cantabria, consta de una secretaría, 1 despacho dotado con camilla para el seguimiento de los pacientes que se ven ambulatorios, 1 sala de reuniones-despacho y 1 almacén de material-medicamentos.

El trabajo de la Unidad es intra-extrahospitalario, tiene varios ámbitos de actuación:

• En el domicilio de los pacientes, seguimiento domiciliario.
• En el Hospital, seguimiento ambulatorio.
• En las diferentes plantas del hospital, pacientes a los cuales se les va a dar el alta y van a ser seguidos en el domicilio.
• En el servicio de Urgencias, ocurre como en las plantas, se valoran los pacientes antes de ser dados de alta.

Tanto el  material que se utiliza para todas las técnicas de enfermería como las medicaciones que son de uso hospitalario (Midazolam, Dexametasona en jeringas precargadas,…) es proporcionado por el hospital.

3.- OBJETIVOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS 

• Conseguir una administración correcta de los fármacos, evitando errores de administración, como pueden ser: incorrecta manipulación de la vía que llegue a deteriorarla y hacerla inservible; equivocación de fármaco a utilizar (uno por otro).
• Conseguir unas técnicas de enfermería seguras para paciente y familia.
• Aumentar la sensación de control de la situación de la familia, consiguiendo darles la seguridad que necesitan, debido al mayor conocimiento en su implicación.
• Intentar trasmitir una cultura de seguridad en la práctica diaria.
• Instruir a las enfermeras tanto de hospital como de Atención Primaria una cultura de seguridad en las distintas técnicas, como una coordinación entre niveles asistenciales.
• Evitar errores que ocasionen traslados innecesarios a los servicios de urgencias y por lo tanto más gastos.
• Correcta transcripción de las órdenes médicas, que estén legibles para que la familia pueda entenderlas.

4.- IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA 

• Falta de formación de las familias para realizar estos cuidados. Se trasmite escasa educación a los familiares de los enfermos al alta, dando por aprendido, técnicas y maniobras que ellos van a tener que realizar estando en el domicilio y que no se han  enseñado correctamente en el hospital o en el domicilio.
• Nula coordinación entre las enfermeras hospitalarias y las de Atención Primaria, en muchas ocasiones las enfermeras de Primaria no saben que el enfermo se encuentra en su casa hasta pasados varios días del alta.
• Administración incorrecta del fármaco, dosificación e intervalo entre dosis erróneo.

5.- PLANIFICACIÓN DE LA ESTRATEGIA 

• Realizar un folleto explicativo muy breve y claro para las familias que tienen que responsabilizarse de la administración de fármacos por vía s.c, que este consensuado tanto por  enfermeras del hospital como  comunitarias, en el cual se indique como cargar la medicación de una forma segura para evitar que se pinchen al cargar y que aprendan como funciona el sistema del bioconector.
• Insistir a las familias en la necesidad de llevar la hoja de Alta de Enfermería junto con la de Alta Médica a su equipo de Atención Primaria, en un breve periodo de tiempo.
• Instruir a las familias y enseñarlas como se realiza la técnica cuando están aún ingresados, si la vía se pone estando el paciente en su domicilio enseñarles como se hace y dejarles que sean ellos los que realicen la primera administración.
• Institucionalizar o protocolizar cuando, como, quien realiza los cambios de las palomitas, cuidados que precisan, reacciones adversas a la medicación o al material. Explicarles signos que indican que la vía está deteriorada y es preciso el cambio antes de lo pautado.
• Dejar a las familias una plantilla con los fármacos, dosis y horarios establecidos, claros y muy legibles.
• Si fuera posible, ayudarles con las cargas en las jeringas de las medicaciones, todos los fármacos que existen precargados facilitárselos, para evitar que ellos tengan que manipularles.
• De las oficinas de farmacia conseguir que las presentaciones unidosis que ellos nos envían sean diferentes para que no haya equivocaciones como ocurre por ejemplo con: la Dexametasona y el Midazolam dos fármacos que en precarga son exactamente iguales. (Figura 5)

6.- PLANIFICACIÓN TEMPORAL

1.- Crear un grupo de trabajo compuesto por enfermeras hospitalarias, Comunitarias y de la Unidad de Paliativos para:

• Elaborar un folleto explicativo que facilite la labor de la familia cuidadora.
• Plantilla para planificar los tratamientos que se van a prescribir en el domicilio con: fármacos, dosis e intervalos de administración.
• Protocolo de manejo de la vía s.c para las familias cuidadoras en domicilio.

2.- Enseñar la técnica y su manejo a las familias, dejando si es necesario material reciclado para que practiquen.

3.- Revisar los tratamientos con la familia en cada visita para evitar errores en la administración. 

4.- Importante facilitar la labor de cumplimiento intentando que se pauten medicaciones  que no obliguen a los cuidadores a estar cada 2 horas administrando fármacos.

7.- NECESIDADES DE RECURSOS 

• Para la creación del grupo se precisa la elección de enfermeras sensibilizadas con el tema de la seguridad y sería bueno que hubiese al menos una de cada especialidad  que  más deriva como son: Oncología médica, Medicina Interna y Radioterapia, así como de Atención Primaria, al menos de cada zona básica de salud. Quizás no deba ser un grupo excesivamente grande porque es menos operativo.
• El material necesario sería un ordenador con impresora, que no sería gravoso pues puede utilizarse el ya existente.
• En cuanto a la dotación económica, el necesario de cubrir si es preciso los turnos a las enfermeras que realicen el trabajo durante las reuniones presenciales.
• Acreditación de ese trabajo realizado para el sistema público de todas las enfermeras que participen en la elaboración de los documentos.

Plan de evaluación: 

• Encuestas realizadas a las familias para detectar si les fue beneficioso y evitó errores el tener escritas las órdenes.
• Encuestas realizadas a las profesionales para ver si realmente existe esa coordinación.
• Revisión de historias para detectar posibles fallos en la administración de fármacos por vía s.c, en cuanto a dosis e intervalos.
• Revisar que en todas las plantas y centros de salud tengan los folletos para los familiares y los protocolos de actuación.
• Estudio de eficacia de administración, menos infecciones en los puntos de punción, menos reacciones adversas.

ANEXOS. ZONAS DE PUNCIÓN

8.- BIBLIOGRAFÍA 

1. Anderson BA, Kralik D. Palliative care at home: carers and medication management. Palliat Support Care. 2008; 6 (4):349-56.
2. Benitez del Rosarioa MA et al. La atención a los últimos días. Aten Primaria 2002, 30(5):318-322.
3. Valentin V et al. Síntomas al final de la vida. Psicooncología 2004; 1 (2-3):251-262.
4. http://www.cuidadospaliativos.info/rdr.php?catp=0&cat=252&sel=270. Cuidados Paliativos y Atención Primaria. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la Sociedad de Medicina familiar y comunitaria de Castilla y León. 
5. Guidelines for the use of Subcutaneous Medicatios in Palliative Care. March2007. http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corrected.pdf 
6. Trujillo Gómez CC et al. Vías alternativas a la vía oral para la administración  de opioides en Cuidados Paliativos. Med Paliativa 2005; 12 (2):108-122. 
7. Fernández González R et al. Utilidad de la vía subcutánea en atención domiciliaria como estrategia de atención integral al paciente terminal. FMC 1998; (9):614-620.
8. Pascual López, L; González Candelas, R; Ballester Donet, A; Altarriba Cano,ML; Zarate De Manuel, MV; García Royo;A. Vías alternativas a la vía oral en Cuidados Paliativos. La vía subcutánea. Grupo Atención Domiciliaria SVMFiC. http://www.svmfyc.org/Revista/08/Cancerf3.pdf
9. Kinley J, Hockley J. A baseline review of medication provided to older people in nursing care homes in the last month of life. Int J Palliat Nurs. 2010 May;16 (5):216-23.
10. Busquet X et al. La vía subcutánea en atención domiciliaria : un estudio prospectivo. Med  Paliativa 2001; 8 (4): 173-180.
11. Torre MC. Subcutaneous infusion:non-metal cannulae vs metal butterfly needles. Br J Community Nurs 2002; 7 (7):365-369.
12. Macmillan K et al. A prospective comparison study between a Butterfly needle and  a  Teflon cánula for subcutaneous narcotic administration. J Pain Sympt Manag 1994; 9 (2):82-84.
13. Currow D et al. Comparison of metal versus vialon subcutaneous catheters in a palliative care setting. Pall Med 1994; 8: 333-336.
14. Benítez MA, Castañeda P, Gimeno V, Gómez M, Duque A, Pascual L, et al. Documento de Consenso SECPAL-semFYC. Atención al paciente con cáncer en fase terminal en el domicilio. Atención Primaria 2001; 27: 123-6. 
15. Menahem S, Shvartzman P. Continuous subcutaneous delivery of medications for home care palliative patients-using an infusion set or a pump? Support Care Cancer. 2010; 18 (9): 1165-70.
16. Leno Gonzalez D et al. Funadamentos de la administración subcutánea continua y en bolus en Cuidados Paliativos. Enf. Global. http://revistas.um.es/index.php/eglobal/article/view/541
17. García Verde I. Prácticas seguras en domicilio: Vía  subcutánea. www.seapaonline.org/uploads/documentacion/.../ce215.ppt
18. Hernández Pérez B, López López C, García Rodriguez MA. Vía subcutanea. Utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. MEDIFAM 2002; 12:104-110.