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1.- INTRODUCCIÓN
Es cierto que desde hace unos años la seguridad del paciente viene ligada a la calidad de la atención. Las estrategias de gestión de riesgos están ya descritas en los diferentes modelos de organizaciones e instituciones internacionales (OMS, JCHO). En España, el estudio ENEAS, realizado en 2005 nos ha facilitado datos suficientes para introducirnos en la idea que todo puede mejorar.
El programa a desarrollar en la Unidad de Cardiología-Críticos comienza por una descripción de ésta.
Descripción de la Unidad de Cardiología-Críticos
La Unidad de Cardiología-Críticos se encuentra ubicada en la planta –1 del pabellón 17 del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla en Santander, a donde se accede a través del Edificio 2 de Noviembre y se desciende en los ascensores a la planta –3.
La Unidad está distribuida en tres salas claramente diferenciadas. (ANEXO 1) PLANOS. La sala A, se denomina Coronarias, que incluye a su vez seis boxes de agudos con monitorización completa y seis boxes de Pre-salidas con telemetría.
La sala B, se llama Postoperados de Cirugía Cardiovascular y consta actualmente de seis boxes (anteriormente eran ocho, pero dos de ellos se bloquearon en abril de 2010). Todas las salas disponen de un control central de enfermería, un pequeño almacén, aseo, vertedero, lencería y otras dependencias.
En la misma Unidad se encuentran ubicados los despachos médicos, secretaría, el despacho de supervisión y los dormitorios de los médicos de guardia.
Recursos humanos:
- Jefe de Servicio de Cardiología
- Jefe de Sección
- 6 médicos adjuntos
- MIR de Cardiología
- Supervisora de Unidad
- Supervisora de área Cardiológica
- 40 enfermeras
- 26 auxiliares de enfermería
- 4 celadores
- 4 personas de la limpieza
- 2 pinches de cocina
La distribución del personal de enfermería se realiza de diferente manera en las dos salas:
Sala A (Coronarias):
- Cuatro enfermeras por turno y una más de lunes a viernes de 8 a 15 horas.
- Tres auxiliares por turno diurno y, desde las 20 horas, dos por turno nocturno.
Sala B (Postoperados):
- Tres enfermeras por turno y una más los martes, jueves y viernes de 8 a 15 horas, pudiendo estar en la sala A o en la sala B, según situación de la Unidad.
- Dos auxiliares por turno.
Los celadores y el personal de limpieza cubren el turno diurno y para el turno nocturno se comparten con la Unidad de Cuidados Intensivos Generales, al igual que el personal de cocina. (ANEXO 2). COBERTURA DE PERSONAL.
Características de los pacientes que se reciben:
Se reciben pacientes con diferentes patologías cardiacas. En la sala A, los pacientes generalmente proceden del Servicio de Urgencias, de planta, del 061, de la sala B o de otro hospital, bien comarcal o nacional.
Se reciben pacientes con:
- IAM, infarto agudo de miocardio.
- Pacientes candidatos para trasplante cardiaco y ya realizado el trasplante.
- Pacientes en parada cardiorrespiratoria.
- Pacientes para realizar una hemodinámica (cateterismo cardiaco diagnóstico y/o terapéutico).
- Pacientes para realizar Cardioversión, Pericardiocentesis, otras técnicas.
En la sala de Pre-salidas se ubican los pacientes procedentes de las otras salas previos al alta, a su domicilio o para traslado a planta.
En la sala B se reciben pacientes procedentes generalmente del Quirófano de Cardiovascular, a los que se les ha sometido a Cirugía con circulación extracorpórea (CEC), bien por recambio valvular o por Pontaje Aorto-Coronario.
Otro tipo de pacientes proceden de Cardiología Intervencionista después de realizarles implantación percutánea de prótesis valvular aórtica.
Se trata de una Unidad caracterizada por el movimiento de pacientes que tiene. Los datos existentes nos hablan de más de 1.500 ingresos en el año 2010.
Una unidad de pacientes críticos, en la que la implantación de nuevas tecnologías –ECMO, asistencias ventriculares, balón intra-aórtico, etc.– y los avances en las técnicas y procedimientos, nos reclama mayor atención y formación en el trabajo diario, merece indudablemente que realicemos la siguiente pregunta:
“¿Hacia donde vamos?”
Si a estas características, unimos el diseño arquitectónico de la Unidad (tres salas en línea), el número de trabajadores (aproximadamente 80), las individualidades de cada paciente y otros múltiples agentes, no podemos por menos que reconocer numerosos factores de riesgo para el paciente y para el equipo y relacionarlo directamente con la seguridad del paciente.
De aquí se desprende fácilmente la justificación de realizar un Programa de Gestión de Riesgos en la Unidad de Cardiología- Críticos.
Podemos definir la Gestión de Riesgos (G. de R.) como el conjunto de actividades destinadas a identificar, registrar, analizar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca un evento adverso para:
- Los pacientes, los profesionales y otras personas.
- Las instalaciones y los equipos.
- El prestigio de los profesionales.
- La economía de la Institución.
Nos vamos a centrar en los riesgos para los pacientes, como eje principal alrededor del cual debemos girar.
- El riesgo para el paciente puede estar relacionado con las decisiones y las estrategias de diagnóstico y tratamiento.
- El riesgo para el paciente puede estar relacionado con las tareas, procedimientos y cuidados que se le aplican.
- El riesgo para el paciente puede estar relacionado con su proceso en sí y sus características individuales. (ANEXO 3). GESTIÓN DE RIESGOS
2.- METODOLOGÍA
La frase ‘To err is human’ nos guía hacia dos conclusiones:
- “El riesgo 0 no existe”
- “Las fuentes de riesgo se pueden disminuir, los errores son evitables.”
Antes de diseñar el programa debiéramos tener en cuenta algunos requisitos.
- Viabilidad del proyecto.
- Entorno propicio.
- Apoyo de la institución.
- Definición de responsable del programa.
- Recursos de los que se dispone, materiales y humanos.
- Motivaciones del personal, expectativas y barreras.
1. Formar un grupo de trabajo multidisciplinar en G. de R con profesionales de la Unidad y 1 miembro del equipo de dirección.
- 1 Médico adjunto.
- 1 Médico I. Residente.
- 1 Supervisora de Unidad.
- 2 Enfermeras.
- 1 Auxiliar de Enfermería.
2. Impartir formación a los miembros del equipo en relación a:
- Componentes del riesgo clínico.
- Diferenciar etapas de G. de R.
- Planificar análisis de riesgos.
- Construcción de indicadores de seguridad en la Unidad.
3. Establecer objetivos
a) Objetivos generales:
I. Incrementar la calidad de la asistencia.
II. Mejorar la seguridad del paciente.
III. Mejorar la seguridad de los profesionales.
IV. Disminuir los costes evitables.
V. Conocer la cultura sobre riesgos y seguridad de los profesionales.
A. Diseñar y formular una encuesta a los profesionales con diversos ítems respecto a:
a. La propia Unidad. →Organización
b. Los profesionales. →Motivación
c. Seguridad de los pacientes.
→ Factores de riesgo
→ Estrategias de mejora
(ANEXO 4). ENCUESTA.
b) Objetivos específicos:
I. A determinar por el equipo de G. de R.
II. Deben ser medibles, realizables y cuantificables.
4. Conocimiento y análisis de la propia unidad como marco donde se desarrollará el programa.
- Características.
- Puntos débiles y puntos fuertes
→Conocer las debilidades y amenazas para convertirlas en fortalezas y oportunidades
- Garantizar un determinado grado de compromiso con la Dirección del Hospital U.M. de Valdecilla.
- Conocer el clima laboral y favorecer la implicación de los profesionales.
- Tener en cuenta la legislación general y específica.
- Conocer la estructura organizativa de la Unidad.
- Mejorar la comunicación y la efectividad del liderazgo.
5. Identificación de los riesgos de la Unidad
a. La identificación puede ser proactiva (antes de que suceda el evento adverso), o reactiva (después de que suceda el evento adverso).
Sería importante el diseño de un modelo de registro y notificación del evento adverso, con los siguientes criterios:
- Integrado en Intranet del Hospital.
- Accesibles para todos los profesionales de la Unidad.
- Notificación voluntaria y anónima.
- Segura sobre protección de datos.
- Acceso para el equipo de G. de R., para vaciarse, analizarse y validarse y dar respuesta sobre las acciones emprendidas.
- Debe incluir datos específicos del evento adverso.
- Podrá realizarse una propuesta de mejora por parte del notificador.
- Los casos centinela serán considerados urgentes para su solución.
- El evento adverso en ningún caso será punitivo hacia la persona.
(ANEXO 5). MODELO DE REGISTRO.
b. La identificación se realizará a través de la propia tipificación de fuentes y factores que puedan generar un riesgo
I. Identificación del paciente
II. Higiene y lavado de manos de los profesionales
III. Pautas sobre la prevención de la infección nosocomial:
- Inserción y mantenimiento de catéteres.
- Neumonía asociada a ventilación mecánica.
IV. Prescripción y administración de medicamentos:
- Prescripción correcta.
- Paciente correcto.
- Medicamento correcto.
- Dosis correcta.
- Vía correcta.
V. Traslados del paciente dentro de la misma Unidad o inter-unidades:
- De una sala a otra.
- A Quirófano.
- A Hemodinámica.
- A Radiología (TAC, etc.).
- A planta.
VI. Actuaciones en casos de aislamiento:
- Pacientes inmunodeprimidos.
- Pacientes con gérmenes multirresistentes.
6. Análisis del riesgo
Habrá que tener en cuenta la frecuencia con la que ocurre, la gravedad del evento adverso que produce, el índice de evitabilidad, la probabilidad de que suceda, el impacto social.
Lo más importante NO ES QUIEN, es ¿qué sucedió? ¿cómo ocurrió? ¿cuándo? ¿dónde tuvo lugar? y ¿cómo se podría haber evitado?
Para realizar el análisis se puede utilizar un AMFE o un análisis de causa-raíz (ACR) y, según resultados, priorizar.
7. Evaluación del riesgo
Para poder actuar con relevancia y seguridad es necesario establecer un orden de prioridades y preguntarse que vamos a realizar.
- Implementar actividades de mejora.
- Optimizar la comunicación.
- Fomentar el trabajo en equipo.
- Actualización y divulgación de protocolos y procedimientos estandarizados.
- Promover actitudes favorables hacia la seguridad del paciente.
- Iniciar programas de formación y capacitación:
- Dirigido a los profesionales de la Unidad, incluirán puesta al día, talleres…
- Dirigido a los nuevos profesionales, proyectando cursos y talleres de inmersión antes de trabajar en la Unidad.
- Modificar barreras físicas y/o de estructura (mobiliario, ruidos,…)
- Realizar un pequeño documento con información para pacientes y familiares que incluya:
- Normas de visita y estancia.
- Recomendaciones sobre el lavado de manos para los visitantes.
- Fases de la hospitalización, en la Unidad, salida de la Unidad.
- Otras cuestiones, estimar la participación en las decisiones.
Para poder formalizar una evaluación idónea, es necesario establecer una serie de indicadores de seguridad para cada riesgo, que nos van a facilitar datos cuantitativos de la presencia/ausencia de un criterio en una determinada actuación o procedimiento.
Podemos incluir un indicador centinela, que es el que, con un solo caso, nos revela un error o efecto adverso grave.
Otro tipo de indicadores son los índice, que miden un suceso o evento que al menos requiera análisis y valoración.
Indicadores de estructura, que son los que nos muestran los factores no humanos que pueden intervenirse o modificarse en el entorno o contexto.
Los indicadores de proceso nos informan sobre los errores en la realización de técnicas y/o procedimientos realizados por los profesionales.
Los Triggers, son una serie de signos o situaciones que nos orientan o nos dan pistas sobre un probable evento adverso. Los indicadores se pueden medir mediante una encuesta, una entrevista, una inspección, a través de la historia clínica, etc.
Elaboración de un listado de indicadores basados en las recomendaciones de buena práctica clínica, entre los que se pueden incluir:
- Valoración del riesgo de presentar UPP en las primeras 48h. del ingreso. Realización de la ausencia /presencia de registro de valoración.
- Porcentaje de radiografías archivadas erróneamente.
- Numero de pacientes portadores de catéter venoso central con cuidados según protocolo o guía.
- Número de gráficas y hojas de tratamiento y evolución en las que figuran abreviaturas o expresiones incompletas o no recomendadas.
- Etiquetado de cambios de sistema de perfusión y apósitos de vías centrales.
8. Planificación y seguimiento/Despliegue:
- Se realizará un control y seguimiento de los riesgos detectados para poder evitarlos o disminuir su frecuencia y alcance.
- Se determinaran personas responsables para ese seguimiento dentro del grupo.
- Se verificarán las acciones establecidas para corregir los distintos eventos adversos.
- Se realizará una adaptación a las necesidades de la Unidad y de los profesionales. Esto puede ser cambiante según situaciones.
(ANEXO 6). FASES DEL PROGRAMA
3.- EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
Para iniciar una evaluación debemos conocer e identificar:
- Cumplimiento de objetivos.
- Aspectos positivos, aspectos negativos o debilidades y aspectos a mejorar.
La evaluación del programa debe ser cualitativa y cuantitativa.
Se realizará a través de:
1) Evaluación de las repercusiones y de los resultados, efectuado mediante datos cuantitativos y estadísticas.
2) Se puede realizar una evaluación casi experimental basándose en la eficacia antes y después de implementar el programa.
3) Realizar un plan de evaluación apurado
-Identificación de resultados.
- “ de indicadores.
- “ de método de recogida de datos.
- “ de diseño y análisis.
-Determinar plazos a cumplir.
-Preparación del plan.
- Valoración de la estructura.
- Valoración de los recursos.
4) Revisión de la metodología utilizada en el proceso:
-Evaluación de los procesos o actividades.
-Evaluación de los resultados.
-Formación impartida.
-Información y comunicación establecida.
-Número de personas a los que ha llegado la información y la formación.
-Apoyos recibidos por parte de la Institución.
-Índice de cumplimentación de las actividades de mejora.
-Evaluación económica. Siempre que pueda realizarse.
- Se logra asignando un valor económico ficticio a todos los costes y beneficios de la implantación el
- programa.
- Se pueden incluir costes sanitarios y no sanitarios.
Se puede realizar una evaluación a medio plazo, o corte intermedio, para valorar el grado de cumplimiento, valorar el diseño y ejecución del programa y estimar las actividades realizadas y la adecuada distribución de los recursos, con el fin de poder modificar sesgos o alteraciones en la ejecución de las acciones emprendidas.
En la implementación de este plan tiene una gran importancia la figura del líder del grupo, capaz de determinar y aplicar criterios para conocer las actuaciones realizadas y corregir si es preciso las líneas de intervención establecidas en consenso con el resto del grupo.
4.- CRONOGRAMA
El grupo de G. de R. debe quedar formado en 7 días con participación voluntaria.
Se establecen diferentes periodos de tiempo para cada apartado, con un intervalo total de 15 meses. (ANEXO 7). CRONOGRAMA.
Una vez establecido el grupo de trabajo, se procesaría un cronograma dirigido a todas las actividades del programa.
5.- CONCLUSIONES
El diseño de este programa no contempla las limitaciones con las que pudiéramos encontrarnos, sin embargo no se descarta la opción de tenerlas en cuenta y poder, al menos, describirlas en las siguientes fases.
El desarrollo de este programa en la Unidad de Cardiología-Críticos, supone un avance importante en el establecimiento de medidas para asegurar el aumento en la calidad de atención, promover cultura de seguridad y garantizar la buena práctica como excelencia en el cuidado.
La mejora del conocimiento, las actitudes y las habilidades en relación con la seguridad, la prevención y el fomento de los valores y actitudes positivas surgen desde la formación y la incentivación profesional.
6.- BIBLIOGRAFÍA
- “Estrategias eficaces en la gestión de riesgos”. www.verisign.es
- Martínez López, Fco. José, Ruiz Ortega, José Mª. “Manual de gestión de riesgos sanitarios.”
- Aibar Remón, Carlos; Aranaz Andrés, Jesús Mª. “Prevención de sucesos adversos”.
- Otero, M.J. “La gestión de riesgos en la prevención de los errores de medicación”. www.formafarmasfh.com
- Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.
- Ruiz Ortega, José Mª. “La gestión de riesgos sanitarios en los hospitales.”
- Vitaller Buillo, Julián “. El contexto de la gestión de riesgos sanitarios de la asistencia sanitaria”. Rev. Calidad asistencial 2005;20(2)51-2
- Gómez Acebo, Inés. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Cantabria.
- Gomiz León, Elena. “El profesional de Enfermería por la gestión del riesgo, hacia la seguridad del paciente”. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2007; 10(1) 63/64.
- “Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos.” Secretaría general de Sanidad. Agencia de Calidad el Servicio Nacional
- de Salud. Ministerio de sanidad y Consumo.
- “Estrategia de seguridad del paciente 2010-2012”. S ervicio Madrileño de Salud. Consejería de sanidad. Comunidad de Madrid.
- Aranaz Andrés, Jesús. “De la adversidad a la seguridad, a través de la Gestión de riesgos.” Rev. Seguridad del paciente y Calidad asisrencial. Vol.1-Nº 2. Diciembre, 2009.
- Programa de Gestión de Riesgos Sanitarios del Distrito Sanitario de Málaga. Estudio PROGRES-AP.
- Artículos recomendados en el curso.
ANEXOS
ANEXO I- PLANOS
ANEXO II -COBERTURA DE PERSONAL DE ENFERMERÍA
ANEXO III - TIPOS DE RIESGOS Y FACTORES
ANEXO IV - ENCUESTA
ANEXO V - NOTIFICACIÓN DE EFECTOS ADVERSOS
ANEXO VI - FASES DE UN PROGRAMA DE GESTION DE RIESGOS
ANEXO VII - CRONOGRAMA
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