Título

'Incorporación' de las desigualdades sociales

Autores

Resumen

¿Es la desigualdad social un problema de salud? La desigualdad social se integra en el cuerpo de los individuos y se refleja en la salud de las poblaciones. Los profesionales sanitarios con frecuencia contemplamos la enfermedad sólo desde la perspectiva biológica y no atendemos a los procesos sociales que la producen. Sin embargo, la aportación enfermera en este campo es fundamental para visibilizar la inequidad y abordar los procesos de salud/enfermedad/atención de forma eficiente.

Abstract

Is social inequality a health issue? Social inequality gets integrated into the body of the individual and is reflected by the health of the population. As professional healthworkers we only look at illness from a biological perspective and do not consider the social processes that produce it. However, the nurses' contributions in this area are crucial in order to reveal inequality and tackle processes of health/sickness/treatment effectively.

Artículo

El manuscrito expuesto a continuación es el resultado, tras la adaptación por su autora, de la conferencia inaugural del Día Internacional de la Enfermería celebrado en Santander el día 18 de mayo de 2012.

1.- INTRODUCCIÓN

Vivimos en un mundo desigual. Si comparamos la esperanza de vida al nacer de los distintos países del planeta ⁽¹⁾, observamos que existen naciones que casi duplican los años de vida a otras. Mientras en Estados Unidos esta cifra se sitúa en 78 años y en España en 82, en Costa de Marfil y en Sierra Leona sólo se alcanza los 53 y 47 años respectivamente. Es decir, nos encontramos en un mundo dual compuesto por países ricos y países pobres, un Norte y un Sur interconectados, en el que nacer en un país pobre significa vivir menos y con peor salud.

Ahora bien, la desigualdad no se circunscribe sólo al contexto global. Los países denominados “desarrollados” también albergan inequidades sociales y de salud en su interior. Así, la tasa de mortalidad en el barrio neoyorquino de Harlem, con una población mayoritariamente afroamericana, es 6 veces más alta que la media de Estados Unidos ⁽²⁾. En Reino Unido la esperanza de vida es de 80 años, pero la clase social más baja tiene el doble de probabilidad de morir antes de los 15 años que la clase más alta ⁽³⁾.

Podríamos continuar enfocando nuestra lente y hacer zoom sobre los escenarios más próximos a nosotros. Nos sorprendería descubrir las altas tasas de exclusión social que existen en zonas rurales de Cantabria como los valles del Pas, del Pisueña y del Miera o barrios urbanos de la capital como el Cabildo de Arriba, Cueto o el Barrio Pesquero ⁽⁴⁾; espacios que cuentan con un gran número de hogares sacudidos por el desempleo, con viviendas degradadas, con bajo nivel educativo y con escasas redes de apoyo.

Por tanto, ya no nos referimos únicamente a países ricos y pobres. No es una cuestión de riqueza sino de redistribución de la misma, de empleo, de acceso a la educación y a la sanidad, de bienestar, de ciudadanía y de participación social.

Aunque las desigualdades están presentes en todos los países, los estados más igualitarios gozan de mejor salud que el resto. Sin embargo, las dinámicas económicas y políticas nos dirigen hacia sociedades polarizadas en las que las diferencias entre los extremos de la clase social son desproporcionadas y están creciendo de forma exponencial.

Según la Organización Mundial de la Salud, las desigualdades en salud son innecesarias, evitables e injustas. Es evidente que no se trata de fenómenos naturales sino que son producidas por la acción humana y, por tanto, pueden ser contrarrestadas con oportunas políticas públicas orientadas hacia la equidad ⁽⁵⁾. Una equidad que no se refiere a que todos tengan un mismo estado de salud sino que todos y todas tengan las mismas oportunidades de alcanzarlo, es decir, que partan de la misma línea de salida.

2.- DESARROLLO

Los profesionales de enfermería conocemos la importancia de valorar los factores socioculturales que afectan a la salud. De hecho, la perspectiva holística está muy presente en la teoría enfermera; sin embargo, nos encontramos con dificultades a la hora de integrarla en la práctica.

Con frecuencia en nuestra actividad cotidiana adoptamos el “modelo biomédico” ⁽⁶⁾. Este considera que la enfermedad es una entidad biológica, visible y universal que está causada por trastornos fisiológicos y que se manifiesta por una serie de signos (objetivables a través de pruebas y procedimientos clínicos) y de síntomas (expresiones de la experiencia de la persona que lo padece). Por tanto, la función de los expertos es interpretar ese universo de signos y síntomas para alcanzar un diagnóstico certero e intervenir sobre las causas mediante un tratamiento racional.

Este modelo privilegia la dimensión biológica del proceso de salud/enfermedad/atención y lo desgaja de la persona y de su contexto sociocultural ^(7-8)

¿Qué ocurre si contemplamos las desigualdades en salud desde esta perspectiva? La inequidad aparece como la conjunción de factores genéticos y estilos de vida entendidos como elecciones libres e individuales que no están mediadas por otras circunstancias ⁽⁹⁾.  Como si el consumo de alcohol lo redujésemos a un tema de voluntad sin analizar el grupo social, las condiciones laborales, la publicidad o las estrategias de salud pública.

La salud no se elige tan libremente. Los procesos de salud/enfermedad/atención son consecuencia de un complejo entramado de factores sociales, económicos, políticos e históricos que configura las formas de vivir, de trabajar, de relacionarse y también de enfermar. Es decir, la salud no es únicamente un fenómeno natural, además es un producto de las dinámicas sociales. Es el resultado de estructuras, de procesos de diferenciación, de procesos de desigualdad, de acción pública y de iniciativa privada que pueden prevenir o acelerar el desgaste y el sufrimiento de las poblaciones ^(10-11). La comprensión del cuerpo como producto histórico y social permite descubrir la inscripción diferenciada de la enfermedad en los grupos, una forma de violencia que no siempre se evidente.

La realidad social aparentemente externa se internaliza, se incorpora, penetra en el cuerpo y lo conforma. Por eso, la obesidad se concentra en las clases bajas en los países desarrollados ⁽¹²⁾. Al final, no son únicamente las variables individuales sino factores estructurales como las barreras en el acceso al sistema sanitario, las situaciones de exclusión o el desempleo las que dejan su huella en el cuerpo.

La inequidad se configura en torno a tres ejes: clase social, género y etnia o lugar de origen. Estas categorías no son variables estáticas dentro de una estructura jerárquica, sino formas de relacionarse entre los diferentes grupos en los diversos contextos.

Sin querer caer en el reduccionismo, vamos a ver algunos ejemplos concretos de la manera en que cada uno de los tres ejes mencionados atraviesa la salud de las personas y de cómo se manifiesta el poder y el sufrimiento social en el cuerpo

• Clase social. Las clases privilegiadas tienen más facilidad para acumular factores de protección en cuanto a alimentación, ejercicio o hábitos tóxicos, mientras que las clases desfavorecidas suman factores de riesgo y una peor “salud sentida” ⁽¹³⁾. No obstante, también existen diferencias en el acceso al sistema sanitario. Una investigación realizada en la ciudad de Barcelona en 2006 evidenció desigualdades en al atención durante el embarazo. Aunque los expertos recomiendan entre 6 y 12 visitas durante la gestación, se comprobó que las mujeres de clase baja realizaban menos de 6 visitas, tenían menos probabilidades de tomar ácido fólico, de planificar su embarazo y de acudir a la consulta durante el primer trimestre. Por el contrario, la gestación de las mujeres de clase alta estaba altamente medicalizada puesto que asistían a más de 12 consultas y se realizaban más de 3 ecografías ⁽¹⁴⁾.

• Género. La educación y apoyo a los cuidadores de personas dependientes constituye una de las actividades habituales que desarrolla la enfermería. La mayoría de estos cuidadores son mujeres; en concreto el 60% de quienes se ocupan de personas mayores, el 75% de quienes lo hacen de discapacitados y el 92% de los cuidadores de individuos que precisan cualquier tipo de atención ⁽¹⁵⁾. El cuidado informal pertenece a la esfera “reproductiva” vinculada con el rol femenino tradicional y con rasgos “esenciales” y “naturales”. Esto provoca que sea invisibilizado e impide que el trabajo que ejercen esas mujeres sea reconocido socialmente. Por otro lado, en el terreno laboral (“productivo”) ellas también sufren segregación tanto horizontal como vertical puesto que ocupan los sectores peor remunerados y precarios y, dentro de estos, desempeñan las tareas que precisan de menor cualificación.  Como resultado, obtenemos jornadas consecutivas sin principio ni fin que provocan un gran impacto en el terreno económico, laboral, en el autocuidado, en los lazos sociales, en el uso del tiempo, en la salud. Por eso, las investigaciones con grupos de cuidadoras muestran unas altas tasas de agotamiento, ansiedad, depresión y pérdida de ilusión por la vida ⁽¹⁵⁾. Es una de las causas por las que las mujeres viven más años pero con peor salud.

• Etnia-lugar de origen. Los/as migrantes que hemos recibido en España desde la década de los 90 son personas jóvenes y sanas que se trasladaban por razones económicas fundamentalmente. Algunos autores lo denominan el “síndrome de inmigrante sano”. ¿Por qué? Cuando una familia del Sur decide enviar a uno de sus miembros a un país del Norte para buscarse la vida, seleccionan a la persona con mayores posibilidades de triunfar ya que depositan en ella todas sus esperanzas. Este será un individuo joven, cualificado, que goce de buena salud, que puede trabajar y soportar duras condiciones.

En efecto, el proceso migratorio es complicado, las circunstancias de vida difíciles y si necesitan atención sanitaria se encuentran con numerosas barreras en el acceso y uso del sistema público. Por un lado, existen obstáculos en la interacción con los profesionales por desconocimiento del idioma, por miedo y falta de información sobre los servicios, porque manejan distintas concepciones de salud y enfermedad, porque el personal que les atiende no cuenta con competencia cultural, por la sobrecarga asistencial o porque se les concibe como usuarios ilegítimos ⁽¹⁶⁾.

Por el otro, la estructura institucional reproduce las barreras y dificulta los trámites para adquirir la tarjeta individual sanitaria (TIS), o incluso les priva de ella. El recientemente aprobado Real Decreto Ley 16/2012 elimina el derecho a TIS de los inmigrantes “sin papeles” y, por tanto, circunscribe la atención sanitaria a los menores de edad, a las mujeres en el periodo de embarazo, parto y puerperio y a situaciones de urgencia. Es decir, que no tendrán acceso a la prevención, a la salud pública, al control de enfermedades crónicas como VIH, y otros muchos servicios básicos. Tal y como apuntaba la politóloga Seyla Benhabib, “no tener papeles en orden en nuestras sociedades es una forma de muerte civil” ⁽¹⁷⁾.

Estos tres ejes penetran en las distintas parcelas de la realidad cotidiana de los sujetos y producen socialmente su salud y su enfermedad. ¿Qué podemos hacer las enfermeras al respecto? Los profesionales de enfermería jugamos un papel fundamental en la luchas contra la inequidad en salud. Trabajamos en lugares clave para captar información sobre los distintos grupos sociales y sus contextos y así poder visibilizar la desigualdad.

3.- DISCUSIÓN

A través de la investigación podemos generar conocimiento para que nuestras intervenciones en la población sean óptimas y fundamentadas tanto en la evidencia teórica como en la reflexión crítica sobre la práctica cotidiana.

Por tanto, un primer paso consiste en investigar, monitorizar y visibilizar la inequidad. Podemos utilizar indicadores a nivel macro como el número de personas sin acceso a Atención Primaria, de nacimientos y abortos en adolescentes, de nacidos con bajo peso, las tasas de obesidad y de fracaso escolar o las situaciones de hacinamiento o violencia de género. Sin embargo, para reconocer situaciones concretas de vulnerabilidad o riesgo de exclusión son interesantes otros instrumentos más micro que nos pueden servir de signos de alarma en nuestro ámbito de trabajo: parados de larga duración, trabajadores con amplias jornadas laborales, salarios bajos, inseguridad laboral; individuos analfabetos o con bajo nivel de estudios; dificultades para pagar el alquiler de la vivienda o la hipoteca, pasar frío por no tener medios con los que calentarse o vivir en una casa con malas condiciones; verse obligado a consumir los ahorros o recurrir a la ayuda económica de familiares; no poder comprar carne o pescado; tener una enfermedad mental o alguna minusvalía; no tener TIS; no acudir a su centro de salud aunque lo necesite; no poder continuar con los cuidados o el tratamiento después del alta hospitalaria… ^(4-18).

Además de identificar estas situaciones de desigualdad, debemos incorporar el principio de equidad y justicia social en nuestra práctica cotidiana, proporcionar atención universal y modular la atención en función de las necesidades de cada persona o grupo. El rol independiente enfermero nos permite trabajar con una orientación hacia la salud, no centrada en la enfermedad, y ofrecer un cuidado integral a las personas contemplando las variables biológicas, psicológicas y socioculturales de manera interconectada. Es fundamental empoderar a los individuos a través de la adquisición de conocimientos y habilidades para que puedan manejar los determinantes de salud así como del acompañamiento en la toma de decisiones. Por otra parte, podemos identificar a los grupos sin acceso, ampliar los mecanismos de captación y establecer procedimientos para reducir las barreras y adaptar los servicios a la población. Por último, se hace necesario establecer un diálogo con otros sectores como el educativo, los servicios sociales, los agentes locales, las asociaciones o las organizaciones no gubernamentales, para que los profesionales sanitarios se impliquen definitivamente en la comunidad ⁽¹⁹⁾.

No obstante, soy consciente de que la capacidad de transformación de la enfermería es limitada y que las desigualdades en salud se relacionan estrechamente con procesos más generales como el modelo económico y político, la disponibilidad de recursos, las condiciones del medio y las políticas públicas. Por eso, es conveniente recordar que fueron precisamente esas políticas redistributivas las responsables de generar la equidad que hoy conocemos, y que ha sido el Estado del Bienestar el que ha amortiguado esas situaciones de desigualdad que no son más que "el orden de mundo inscrito en el cuerpo" ⁽¹⁰⁾.

4.- BIBLIOGRAFÍA 

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