Título

Actuaciones del profesional de enfermería de urgencias ante la RCP: ética, legislación y vivencias. Revisión.

Autores

Resumen

La enfermería ocupa un papel importante y decisivo en la urgencia. Es un interviniente directo siendo además, por lo general, el mayor vehículo de comunicación con el paciente, más cercano, empático y que, en ocasiones, funciona de traductor de tecnicismos ante el paciente o en su defecto ante familia y acompañantes en la escena de intervención.

La praxis de los sanitarios en la urgencia está apoyada por múltiple normativa ético-legal respaldando sus actuaciones que responden a la necesidad de intervenciones urgentes o emergentes en las que hay que tomar decisiones vitales y siendo éstas rápidas pero no es óbice que estas no sean reflexivas.

Esta revisión recorrerá parte de todas esas recomendaciones, las argumentaciones, códigos deontológicos escritos y  revisados por distintos autores y asociaciones que unificando criterios aportan un ápice de respaldo al mundo que vive la enfermería profesional en la urgencia, en diferentes ambientes.

Se objetiva que las vivencias personales, dada su subjetividad, son casi imposibles  de cuantificar y de reflejar, demostrando que en pocas ocasiones son recogidas, ya que solo pueden quedar en un mero hecho puntual vivido, o contado por una enfermera en un cambio de turno. 

Abstract

Nurses have an important and decisive role in emergency. They are direct intermediaries between the patient and the doctor and the most important vehicle of communication, being empathetic and closer to the patient.

Sometimes they have to explain the medical terms to the patient or to his family and they act an accompanying person in the location of the procedure.

The practice in the emergency room by nurses is supported by multiple legal regulations endorsing actions that correspond to the need of urgent interventions, in which it is necessary to take vital decisions quickly but not in an unthinking form.

This review analyzes part of all these recommendations, the argumentations, codes of practice written and checked by several authors and associations that, unifying criteria, contribute certain support to the world of the professional nursery of urgencies in different environments.

It is shown that personal experiences, given their subjectivity, are almost impossible to quantify and reflect. For that reason they are rarely written, and they only remain as a mere lively anecdote or as a subject of talking between mates in a relief.

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN

Los conceptos como alargar, prolongar, salvar la vida es un hecho que genera satisfacción y optimismo en el a veces 'desagradecido' mundo de la urgencia, en el que nunca dos y dos son cuatro, hay minutos de oro y la presión social es importantísima y además, proporciona a la familia y allegados felicidad, ilusión y esperanza, aunque el final-final no sea el esperado provocando, por ejemplo, una muerte cerebral (estado vegetativo persistente ) y el sufrimiento; en sí el proceso de morir.

Por lo que en la dinámica sanitaria ideas como las mencionadas ha hecho que los profesionales de la salud luchen contra la muerte de forma incesante, quizá cabe puntualizar que lo que antes era muerte, podemos convertirlo en un proceso reversible en casos como la reanimación cardio pulmonar (PCR) descrita comouna interrupción potencialmente reversible de la respiración y circulación ⁽¹⁾.

En los niños las causas más frecuentes son las que producen un fallo respiratorio. La prevención de estas causas constituye la medida más eficaz. Una vez que tiene lugar, la PCR lleva a la muerte o a graves secuelas salvo que se inicien rápidamente maniobras adecuadas RCP⁽¹⁾

Al evidenciarse la potencialidad de reversibilidad de dicha situación, se inicia una lucha contrarreloj en el intento de resolverlo  dando por sentado que los enfermeros somos integrantes directos y conocedores o lo debemos ser de todas las maniobras que puedan hacer reversible una muerte súbita.

Los intentos de resucitación inútiles representan un total 70-95% según las estadísticas publicadas por la AHA⁽²⁾ en los que la resulta final, es la muerte inevitable.

Lo cierto es que todos queremos morir con dignidad, y es ahí donde intervienen la ética y la normativa. Se requieren algunas decisiones éticas para asegurar que los intentos o la denegación de la resucitación son apropiadas, legales y bioéticas que los pacientes y su familia son tratados con la dignidad comentada^(3,4,5)  

Pero, ¿dónde quedan esas decisiones que se toman en cuestión de segundos, ya que la coyuntura lo requiere?, ¿qué hay de esas situaciones donde el dramatismo de la escena supera la ficción y la propia realidad? Cuando la emergencia se trata de niños, jóvenes o individuos con esperanza de vida larga en accidentes múltiples ¿dónde englobamos la parte sentimental y donde queda la parte humana de los profesionales, en este caso de los enfermeros que participan o intervienen o en dichas situaciones?, ¿Dónde incluimos la empatía?.

Este  trabajo trata de reflexionar sobre estas dudas, ya que son difícilmente medibles y por lo tanto difícilmente identificables

2.- OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión es, analizar las vivencias en actuaciones emergentes que se verán influenciados por las emociones personales mostrando que las actuaciones del día a día son sumatorias a la situación personal  individual del profesional, haciendo que las percepciones personales y los sentimientos afloren. No son recogidos en código alguno, no hay algoritmo para ello ni tiempo para tratarlo. Las realidades de las que nos ocupamos a diario están respaldadas por la legalidad y los supuestos que mil y una ocasión son más éticos que legales. Eso es percibido de forma individual, posiblemente. Por supuesto, no es del todo medible pero no por eso, es despreciable.

3.- METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, mediante los buscadores Bing Medline, Google académico y Google.

Se han utilizado las palabras clave: enfermería, RPC, ética, vivencias, legislación, emociones.

También se ha utilizado como guía las revisiones publicadas por otros autores, que tomaban varios aspectos relacionados con este tema, desde e año 1990 hasta el 2010.

4.- RESULTADOS

En definitiva, se reflexiona en base a tres argumentos: los principios de la bioética, la normativa legal y la documentación científica. Además se exponen aspectos personales del profesional de enfermería.

Comentaremos cuales son las directrices a seguir, valorando a su vez los aspectos éticos y legales descritos y la parte subjetiva que los profesionales de urgencias y el personal sanitario facultativo y no sanitario sufre en los momentos en los que actúa dando a conocer y  intentando comprender a su vez el desgaste profesional de las enfermeras en los servicios de urgencias y las causas que lo desencadenan.

Intentar visualizar la falta de apoyo en la toma de decisiones inmediatas, el peso de la responsabilidad, y ver si realmente se oferta un apoyo emocional al profesional que realiza estas tareas de ayuda y acciones.

5.- BASES DE LA BIOÉTICA

Un principio, es la "norma o idea fundamental que rige el pensamiento o la conducta" (Diccionario de la Real Academia). En ética se manejan principios morales, es decir, aquellos que permiten o facilitan que los actos sean “buenos”. Sin embargo, podemos señalar la siguiente diferencia: "moral" se refiere al conjunto de los principios de conducta (5-6) que hemos adquirido por asimilación de las costumbres y valores de nuestro ambiente; es decir, la familia, la escuela, la iglesia, el vecindario en que se desarrolla nuestra infancia. También se refiere a las normas que se nos imponen en esos ambientes, con base en la autoridad; no desde luego la autoridad legal, sino precisamente moral: los imperativos de nuestros padres, sacerdotes o maestros, que recibimos pasivamente y sin cuestionamiento antes de adquirir el "uso de razón". "Ética" se refiere a algo diferente: el intento de llevar esas normas de conducta y esos principios de comportamiento a una aceptación consciente, basada en el ejercicio de nuestra razón.

Son principios de la bioética: autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia. ^(5-6)

La autonomía tiene relación con la capacidad de los pacientes para tomar decisiones fundamentadas en su propio beneficio en vez de estar sujetos a determinaciones paternalistas hechas sobre ellos por los clínicos o los enfermeros. Este principio se ha introducido particularmente durante los últimos 30 años. Surge de leyes como la declaración de Helsinki de los derechos humanos y subsiguientes modificaciones y enmiendas. ⁽⁷⁾

La beneficencia, implica que , los sanitarios, debemos proporcionar siempre un beneficio, equilibrando beneficios y riesgos. Normalmente, esto significa intentar la reanimación, pero en ocasiones denegarla. ^(5-6)

La no maleficencia es no hacer daño respetando además los deseos del paciente. ^(5-6)

Y por último la justicia: se debe tratar a todos los pacientes con la misma consideración.^(5-6) Existe la obligación de prestar la misma asistencia a todos los pacientes, independientemente de su raza, sexo, religión y situación socioeconómica, así como garantizar la igualdad de oportunidades y favorecer una distribución equitativa y eficiente de los recursos. Se debe intentar conseguir los mejores resultados al menor coste humano, social y económico. ⁽¹⁾

6.- BASES LEGALES

Testamentos vitales, o también llamado documento de voluntades -instrucciones- previas.  Es aquel documento en el que una persona manifiesta sus deseos expresos sobre sus tratamiento médico en caso de hallarse inconsciente o incapacitada para expresarse, por lo general por una enfermedad terminal.

El artículo 11.1 de la ley del 41/2002 del 14 de Noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica describe dicho documento.

7.- DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA

Según organizaciones científicas se aconseja no emprender o hacer intentos de RCP en algunas situaciones.
Se expone la opinión de la American Heart Association (2) la evaluación científica ha demostrado que no hay criterios claros para predecir con seguridad la futilidad de una reanimación cardiorrespiratoria. Por ello, recomienda que todo paciente en paro cardíaco reciba reanimación, hay excepciones claras:

• Ante orden explicita
• Evidencias de muerte: livideces cadavéricas en zonas declives,
• Rigor mortis (primero en mandíbula y cuello)
• Algor mortis (descenso sostenido de TA),
• Lesiones incompatibles con la vida: decapitación,
• Amenaza para la seguridad del reanimador.
• Orden escrita de no reanimar (Testamento Vital).
• Desenlace natural de una enfermedad terminal.

El cese de la RCP se aconseja es las siguientes situaciones:

• Agotamiento de los reanimadores.
• Recuperación de constantes vitales.
• Llegada de los equipos de emergencias en el caso de legos.

La presencia de la familia en la RCP es un aspecto para reflexionar A muchos familiares les gustaría estar presentes durante los intentos de resucitación y aquellos que tuvieron esta experiencia, más del 90% volverían a hacerlo otra vez. (8-11) Se requieren algunas medidas que aseguren que la experiencia del familiar es la mejor en estas circunstancias. La resucitación debe verse dirigida competentemente, bajo una buena jefatura del equipo, con una actitud abierta y receptiva hacia la familia. Informar a los familiares, en los términos que estos puedan entender, antes de entrar y asegurarse que una enfermera proporcione apoyo continuo.

El apoyo a la familia: los familiares consideran que hay bastantes beneficios al encontrarse presentes durante un intento de reanimación: Ayuda en aceptar la realidad de la muerte, facilitando el proceso del duelo. Sienten que han estado presentes en los momentos finales y que han servido de apoyo a su ser querido cuando ha sido necesario. (9)

Cuando negar un intento de RCP
Es curioso que los pacientes tengan derecho de rechazar un tratamiento pero ese mismo derecho no lleva implícito por el contrario que puedan exigir dicha atención. (5-7)

Otros puntos de reflexión a tener en consideración son:

La orden de no reanimación (ORN) se efectúa en los siguientes casos:

• Testamento vital ya comentado o la orden medica en hospitalización.
• La Comunicación de malas noticias:

          Es una tarea poco envidiable, porque es un momento que la familia recordara siempre, así que es muy importante hacerlo tan correctamente y con tanta sensibilidad como sea posible. También impone considerable estrés en el comunicador. Con toda seguridad precisaran apoyo ambos, es bien sabido que la comunicación de malas noticias  rara vez se enseña en las facultades de medicina o a nivel post-graduado (12).

Otros aspectos legales:

• Mantenimiento de la RCP en donantes de órganos vitales.
• Formación e investigación sobre los recién fallecidos: es un tema polémico que ha motivado un debate considerable ¿es ético y a su vez legal el llevar a cabo formación y/o investigación en los recién fallecidos? (13)

Apoyo a los profesionales.

Es inexistente (a nivel legal) en la mayoría de los casos, puede ser que quede en anécdota, comentario o incluso solo quede en el ámbito del equipo que actúa y a quienes les sucede estas situaciones.

8.- ASPECTOS PROFESIONALES DE LA ENFERMERÍA PROFESIONAL

Realmente trataré de dar una visión global que desde un principio en el que se conforman las asociaciones, tanto la Americana AHA(14)como  la European Resuscitation Council (ERC)recogen y describen como algoritmos todo el protocolo de actuación para “salvar vidas” una serie de normas bien definidas y por otra parte respaldadas legalmente que, con el paso del tiempo, diversos autores describen y asocian al paciente tratado en el momento, habiendo algoritmos para RCP básicas o avanzadas para adultos o niños, si presentan ritmos desfibrilables (15) o no, podemos visionar también la posición del código deontológico enfermero que describe como debemos funcionar como enfermeras profesionales argumentando y planteando como debe ser nuestra praxis diaria, entre otros destacables y que además, relaciona  esta revisión y nosgustaría mencionar dos de ellos (16):

• Artículo 56: La Enfermera/o asume la responsabilidad de todas las decisiones que a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su profesión.
• Artículo 57: La Enfermera/o debe ejercer su profesión con responsabilidad y eficacia, cualquiera que sea el ámbito de acción.

Es destacable además que las áreas de trabajo con mayor incidencia de desgaste son los servicios de Urgencias, que ahora nos ocupa, no siendo ni mucho menos las únicas. Se solicita a la enfermería en estas unidades que sea eficiente rápido/a, capaz de priorizar y además controle las técnicas a la perfección, porque en la maniobra de resucitación ocupa una carga de técnicas y control de medicación importante.(17-18)

Los profesionales en este sector de urgencias deben a menudo emplear un tiempo considerable de intensa relación con personas que se encuentran en situaciones problemáticas y de necesaria intervención en crisis; ya sea por sus condiciones médicas graves o por sus demandas psicológicas. Este tipo de relaciones se constituyen en eventos de intensa carga emocional para el profesional de enfermería, la cual es necesario controlar cuidadosamente para que la situación pueda ser resuelta en forma eficiente y positiva. En muchos casos, estas actuaciones tienen un desenlace negativo o fatal que es acompañado por sentimientos de frustración, temor, rabia o desesperación por parte de la enfermería, por lo que este tipo de situaciones son definidas como experiencias que ocasionan un estrés mal adaptativo. (19)

Los resultados de varios autores parecen evidenciar que el tipo de enfermos o el tipo de cuidados a nivel asistencial en situaciones emergentes pueden ser una fuente específica de estrés (20); así mismo se ha demostrado de forma amplia que éste afecta en niveles más altos a aquellos profesionales que realizan actividades de atención a personas y especialmente a los profesionales del sector sanitario, por encima de otros profesionales. (20)

No hay acuerdo sobre el término adecuado en español para hacer referencia al Burnout Syndrome (“Síndrome de quemarse en el trabajo”), por lo cual en esta revisión haremos referencia al mismo como síndrome de estrés asistencial dado que la expresión surgió, de la forma en que los profesionales interpretan y mantienen sus propios estados emocionales en momentos de crisis.(21)

A lo largo de esta revisión se descubre una y otra vez diversos autores anglosajones con una arraigada tradición científica sobre la muerte o el morir.(22). Se muestra el difícil  rol de la enfermera/o en situaciones críticas en las que proporciona cuidados al paciente grave y en ocasiones ante el pacienteterminal. La perspectiva de la enfermera/o con relación a este tema ha sido abordada principalmente mediante la cuantificación de la ansiedad ante la muerte (23,24) en diferentes ámbitos. Los estudiantes de ciencias de la salud también han sido objeto de estudios en varios artículos aunque aún no son integrantes directos de la actuación urgente, concretando las características y actitudes que presentan éstos en relación a la muerte. (25,26) Así como la influencia de las creencias religiosas sobre la ansiedad ante la muerte que presentan los enfermeros (27).

También ha sido objeto de estudio en más de una ocasión el afrontamiento por parte del profesional de enfermería de las situaciones de agonía y muerte de sus pacientes. Son numerosos los trabajos en los que se ha destacado la importancia de una formación más holística en esta área, como herramienta que prepara para el trabajo en al ámbito de los cuidados.(23,25)

Lo que parece claro es que queda mucho por publicar que no implique protocolo, o ley, que recoja el cuidado de los enfermos críticos en estudios cualitativos. En general, hay una gran escasez de trabajos que se refieran al área de críticos. Se ha identificado un sólo trabajo de ámbito nacional (28) publicado en 1993 referido a este tema. En él que se describen las verbalizaciones de los profesionales de Enfermería referentes al fenómeno de la muerte en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Este trabajo pretende conocer las actitudes y sentimientos que Enfermería desarrolla ante la muerte de los pacientes de UCI y concluye con los siguientes resultados:

• La mayoría de las verbalizaciones se dirigen hacia los propios sentimientos, de modo que continuamente se está personalizando el tema.
• La actitud que más se refleja es la de negación.
• La actitud de aceptación aparece relacionada en gran medida con las convicciones personales.
• Se constata también la necesidad de formación.
• La necesidad de apoyo mental, psicológico, moral…para que dichos profesionales se enfrenten de forma positiva al hecho de la muerte.(29)

9.- CONCLUSIONES 

La intención de esta revisión, no pretende solo recordar lo ya establecido como normativa, ni recoger en un sesudo compendio rígidos protocolos de obligado cumplimiento para una supuesta buena actuación ética-legal de los profesionales de enfermería ante una RCP, que ya vienen contemplados como tales, por casi todos los autores revisados desde el año 64, sino hablar del papel de la enfermería y otros tantos profesionales (Médicos, Técnicos, Auxiliares) que codo a codo conforman los equipos que batallan con las tareas de la urgencia que aun ocupando diversas responsabilidades estas acaban formando un todo con nexo común que es la atención urgente, el enfrentamiento a una situación grave e inesperada con mal pronostico por lo general y en el que se añade un cierto dramatismo en casos extremos, violentos, con personas jóvenes o actuaciones en niños.

Es un caos estos tipos de actuaciones para una sociedad que nos enseña a vivir y no nos educa en algo tan natural como es el morir

Cuando opté por revisar la ética y legislación de la enfermería de urgencias ante una RCP y las vivencias de estas, quería destacar que la actividad desarrollada por las enfermeras, conlleva un compromiso y una interacción directa con las personas, que junto a otro tipo de factores puede llegar a hacer experimentar un grado de estrés que lleva al desgaste profesional, que además pasamos “muchos tiempos” dedicados a nuestro trabajo convirtiendo este en parte de nuestra propia identidad pasamos mas horas con el rol profesional que con la identidad personal lo que en ocasiones lleva a abandonar aspectos importantes de nosotros mismos o del entorno y personas que nos rodean. La enfermería de urgencias necesita un apoyo en sus actuaciones, que no sea una mera descripción de síndromes algoritmos procesos, o procedimientos… para pasar a hablar de vivencias personales.

Como reflexión final podríamos indicar que, en definitiva, existen diversos aspectos que valorar en una actuación urgente, respaldada por multitud de normativa y de aspectos que nos llevaría folios y discusiones varias sobre qué es lo más conveniente o inconveniente en diversos momentos y en situaciones que, a priori, son desalentadoras y precipitadas y en los que el profesional que las atiende, en ocasiones, se siente desvalido y poco apoyado moralmente, mal remunerado y además por lo general nunca reconocido y agradecido.

10.- BIBLIOGRAFÍA

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