Título

Estudio sobre la utilización de la contención mecánica en una población geriátrica

Autores

Resumen

X Premio de Investigación en Enfermería del Colegio Oficial de Enfermería de Cantabria.

El uso de contenciones físicas y/o mecánicas es habitual entre la población geriátrica de nuestro país. Es más habitual entre los que sufren un deterioro cognitivo (crónico o agudo), pero también se utiliza en personas ancianas que no sufren ningún tipo de deterioro cognitivo.

Esta práctica se realiza con la intención de aumentar la seguridad de los ancianos, aunque está demostrado en diferentes estudios los riesgos asociados al uso de las contenciones (estrangulamientos, lesiones cutáneas, aumento de infecciones, disminución de la  movilidad, ansiedad, aislamiento social, etc…).

El objetivo general es conocer el uso de la contención mecánica en una población geriátrica, así como los principales motivos que llevan al uso de este tipo de dispositivos.

Para ello se realizará un estudio observacional  transversal prospectivo cogiendo como muestra a los 200 residentes de un centro geriátrico. La duración del estudio será de un año y las variables a estudiar serán: 1. Sexo ; 2. Edad; 3. Tipo de contención utilizada; 4. Escala de Barthel ; 5. Escala Minimental ; 6. Escala Bradem-Bersgtrom ; 7. Motivo por el que se puso la contención ; 8 y 9. Duración de la contención ; 10. Limitaciones del estudio (Baja temporal o definitiva del residente).

La información será recopilada a través de una hoja de recogida de datos que ha elaborado el equipo de  investigadoras  de este proyecto y también tras la revisión de las historias clínicas, para lo cuál contamos con la autorización del responsable del centro.

Abstract

The use of physical or mechanical restraints in geriatric population is a frequent practice in  our country. Not only is it more often between those who suffer from a chronic or acute cognitive impairment, but also between those who do not have any.

This practice is done with the aim of increasing the safety for elderly people. However, several studies have shown the associated risks of using restraints as: (strangulation, skin lesions, increased of getting infections, decrease in mobility, anxiety, social isolation, etc. ...).

The  goal of this study is to know the mechanical restraint used in the elders, as well as the main reasons about why somebody employ such devices.

 A prospective cross-sectional observational study will carry out. a The sample will be 200 nursing home residents. Study duration will be one year and the variables considered will be: 1. Gender; 2. Age 3. Kind of restraints used; 4. Barthel Scale;  5. Minimental Scale;  6. Bradem-Bergstrom Scale; 7. What the purpose was in employing them ; 8 the physical restraints lengths;  9. Study limitations (residents shall cause lost of sample temporaly or definitively).

Information will be collected through a data collection sheet, which has been designed  by the research team, from reviewing medical records. In order to reach this purpose we also obtained  the authorization from the head of center. 

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN, ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA. MARCO TEÓRICO.

Se entiende por contención física y/o mecánica el uso de un dispositivo físico y/o mecánico para restringir los movimientos de una parte del cuerpo, o impedirlos en su totalidad, con el objetivo de prevenir aquellas actividades físicas que pueden poner en situación de riesgo o en peligro de lesión al enfermo o a otras personas de su entorno.

Desde un punto de vista ético, la contención física y/o mecánica es una medida de urgencia que debe utilizarse como último recurso, después de que hayan fracasado el resto de medidas alternativas¹. En cualquier caso, siempre que esté justificada la aplicación de una contención física y/o mecánica deberán respetarse los principios éticos básicos de autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia, dado que las medidas de contención pueden vulnerar algunos de los derechos fundamentales de la persona, como son el derecho a la libertad y a la dignidad².

Desde un punto de vista legal, las medidas de contención física y/o mecánica deben aplicarse de acuerdo a la legislación vigente: leyes generales que regulan el derecho a la información y la titularidad de tal derecho^{3 4}, así como normas básicas propias de las profesiones sanitarias, como el Código Deontológico, sin olvidar la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Es decir, no existe una ley que regule específicamente la utilización de las contenciones físicas y/o mecánicas, ni de las farmacológicas, lo que provoca su libre interpretación y uso por parte de profesionales, cuidadores y organizaciones.

La aplicación de la contención física y/o mecánica en las residencias geriátricas españolas es muy frecuente, y así lo demuestran los distintos estudios científicos. Un estudio comparativo⁵ realizado en 1997 en ocho países sobre el uso de esta medida de actuación muestra en sus resultados un porcentaje de prevalencia que va desde el 2,2% al 39,6%, correspondiendo esta última cifra a España. De los ocho países analizados en dicho estudio (EEUU, España, Japón, Suiza, Italia, Islandia, Francia y Dinamarca) España supera en más de la mitad a su inmediato antecesor, Italia, cuya prevalencia es del 16,6%. Posteriormente, un estudio⁶ llevado a cabo en 2008 en varias residencias públicas de Madrid sitúa la prevalencia en un índice que oscila entre el 8,4% y el 20,8%. Es obvio que el uso de la contención física y/o mecánica ha disminuido en la última década, pero sus cifras de prevalencia siguen siendo muy elevadas en España.

Este trabajo de Galán Cabello et al da a conocer unos resultados muy dispares, al mostrar un incremento en el porcentaje de prevalencia que va del 8,4% al 20,8%. Este aumento se debe a la inclusión del uso de doble barandilla en la cama considerándola también como contención. Algunos autores se cuestionan el uso de la doble barandilla y la catalogan, incluso, como alternativa a las otras contenciones. Esto es debido al concepto, a veces ambiguo, de contención física y/o mecánica, que provoca que existan resultados diversos en los estudios de prevalencia de esta práctica. Es importante aclarar los términos que se pueden considerar como contención física y /o mecánica para poder obtener resultados reales y comparables entre sí.

Todos los artículos y estudios revisados enumeran casi las mismas razones por las que los profesionales cuidadores justifican el uso de la contención física y/o mecánica. La razón principal es la de dar seguridad a los pacientes más frágiles y así evitar caídas y lesiones; la segunda razón es el manejo de la agitación; la tercera, prevenir la interferencia del paciente en los tratamientos o proteger instrumentos de monitorización. El control de las alteraciones de conducta y cognitivas, evitar el vagabundeo y mantener una correcta posición anatómica son otras de las razones que se dan para su aplicación⁷. Algunos autores sugieren que el uso de la contención física y/o mecánica es, a veces, debido más a la conveniencia de los profesionales cuidadores que a razones terapéuticas o de seguridad. El logro de metas organizativas, el mantenimiento de entornos sociales cómodos, aliviar problemas de escasez o de formación adecuada del personal dedicado a la atención directa, así como enmendar defectos en el diseño de los espacios físicos destinados a la atención de estos grupos de personas mayores son en muchas ocasiones las razones reales que llevan al uso de la contención.

Tan reales son estas justificaciones, como graves las posibles consecuencias del uso de la contención física y/o mecánica. En todo tratamiento terapéutico ponemos en una balanza los beneficios que queremos obtener de él comparándolos con los efectos secundarios que se pueden llegar a dar como consecuencia de su uso. No existe ningún estudio que demuestre que las contenciones físicas y/o mecánicas beneficien al anciano, pero si existen claros resultados sobre los efectos no deseados de las mismas. Los estudios muestran como el uso de las contenciones físicas y/o mecánicas provocan estrés severo, agitación, riesgo de laceraciones, mayor proporción de accidentes severos secundarios a caídas, aislamiento del entorno, posibilidad de muerte por asfixia⁸ y otras tantas derivadas de la propia inmovilidad del anciano, como son la incontinencia, riesgo de UPP, mayor porcentaje de infecciones y pérdida de capacidad funcional para la realización de las AVD. En resumen, deterioramos, más si cabe, a una población frágil en beneficio de las instituciones residenciales por carecer de los medios adecuados y necesarios para el cuidado de nuestros ancianos.

Existen diversas alternativas descritas en la bibliografía que pueden contribuir a crear centros residenciales de calidad. Revisando dichas alternativas, encontramos, entre otras, las siguientes medidas a tener en cuenta, tanto por los profesionales cuidadores, como por los directivos de las distintas residencias geriátricas que existen en nuestro país. En ancianos confusos y/o agitados, fomentar la compañía y supervisión, disponer de objetos personales, orientar e informar en todo momento al anciano, dejar una luz encendida por la noche, ubicarle lo más cerca posible del control de enfermería, utilizar camas bajas sin barrotes, dejar el timbre a su alcance y todas las que se nos puedan ocurrir para que se sientan seguros, disminuyendo así su estado de ansiedad. En ancianos que tienden al vagabundeo ayudan las actividades físicas, como radio, televisión, música, ejercicio y terapia ocupacional, y contar con brazaletes de identificación, amplios espacios, jardines para pasear, sistemas de alarma en la habitación, puertas de salida solo manipulables por personas con normal situación cognitiva e incentivos que refuercen determinadas conductas.

El uso de contención física y/mecánica en pacientes que portan mecanismos de monitorización o tratamiento no deben superar los 3-5 días, pues pasado ese tiempo es más que discutido que sea apropiado para el anciano. En estos casos ha de buscarse la alternativa más adecuada, como la alimentación oral frente al aporte intravenoso o enteral, o la retirada de drenajes, sondas vesicales y catéteres si la medicación puede ser aportada por vía oral o intramuscular.

Del mismo modo, todos los profesionales cuidadores podemos aportar nuestras propias alternativas para evitar el uso de la contención física y/o mecánica. Y si no existe alternativa posible, por ser esta inefectiva en el sujeto a tratar, utilizar las contenciones de forma adecuada ajustándonos a un protocolo de actuación estandarizado. De esta manera en EEUU se redujo en un 50% la prevalencia del uso de la contención física y/o mecánica gracias a OBRA (Omnibus Budget Reconciation Act), la mayor reforma legal de la práctica de los cuidados médicos en residencias, llevada cabo en el año 1990.

Este esfuerzo por reducir el uso de la contención tiene un predecesor histórico en el siglo XVIII en Francia, donde el doctor Philippe Pinel fue uno de los primeros en retirar los grilletes a los enfermos mentales en un hospital de París.

En la actualidad existen varios proyectos en España que favorecen la supresión de las contenciones, tanto físicas y/o mecánicas, como farmacológicas. Así, en el año 2010 la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA) recibió el Premio Príncipe de Viana de Atención a la Dependencia, otorgado por el Gobierno de Navarra, por su Proyecto ‘Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer’⁹. Este proyecto fue creado en el año 2005 y se corresponde con una iniciativa aglutinante de voluntades y hechos encaminados a conseguir que las personas mayores y enfermos de Alzheimer vivan libres de restricciones de cualquier tipo y en cualquier lugar o momento. En España la iniciativa es absolutamente innovadora, lo que la ha convertido en la única referencia para todos los colectivos interesados, suscitando el interés de participación de organizaciones profesionales, asistenciales y administraciones, que ahora se están tomando más en serio esta práctica.

En la misma línea, el 14 de octubre de 2011 se publicó en el BON (Boletín Oficial de Navarra) el Decreto Foral 221/2011, de 28 de septiembre, por el que se regula el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los Servicios Sociales Residenciales de la Comunidad Foral de Navarra¹⁰. Esta región es la primera que ha legislado en España el uso de sujeciones, iniciativa que fue premiada por ‘Diario Médico’ como una de ‘Las mejores ideas de la Sanidad del año 2011’ en el apartado de Iniciativa Legal, Ética y Deontológica. Este Decreto de Sujeciones (DS) regula, tanto el uso de sujeciones físicas y/o mecánicas, como los tratamientos farmacológicos en los centros residenciales y de día destinados a personas con alguna discapacidad física y/o psíquica y a la tercera edad. El DS consta de 5 capítulos, regulando inicialmente el objeto y ámbito de aplicación, definiendo la sujeción física y/o mecánica y farmacológica y estableciendo los principios (dignidad, libertad y autonomía) y derechos (trato digno, valoración individualizada y derecho a la información previa y rechazo a la medida según lo previsto en la legislación vigente) de las personas usuarias sometidas a sujeciones.

2.- OBJETIVOS

• Objetivo general:

• Estudiar el uso de la contención mecánica en una población geriátrica.

• Objetivos específicos
  • Conocer  la duración de la contención.
  • Conocer  la prevalencia de los tipos de contención.
  • Conocer la relación entre la contención y el deterioro cognitivo.
  • Describir los motivos que llevan a cada tipo de contención.
  • Describir la relación directa entre aparición de úlcera por presión y contención.
  • Estudiar el uso de la contención mecánica en una población geriátrica.
  • Descubrir la relación entre dependencia y contención.

 3.- METODOLOGÍA

Se realizará un estudio observacional transversal prospectivo a lo largo de dieciocho meses. Para ello se tomarán como muestra a 200 usuarios de una residencia geriátrica de Cantabria.

Dentro de estos residentes tendremos en cuenta los distintos grados de autonomía/dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, así como su nivel de deterioro cognitivo.

Criterios de inclusión

Todos los residentes que precisen la utilización de sujeciones físicas a lo largo del tiempo que dure el estudio.

Esta parte del proceso comenzará una vez el residente tenga pautada la contención. Esta información será registrada en su historia clínica mediante el consentimiento informado (anexos 1.1 y 1.2)  y nuestra ficha (anexo 2), la cual se revisará diariamente.

Variables

        1.- Sexo: tiene dos posibles resultados: hombre o mujer.

        2.- Edad: se registrará la fecha de nacimiento del residente.

        3.- Tipo de contención: los usados en el centro son: barras en cama (una o dos); cinturón en cama; cinturón simple en silla; cinturón torácico en silla, cinturón pélvico en silla; sábana de sujeción y muñequeras (actualmente en uso aunque no lo refleje el consentimiento informado). Se puede dar la circunstancia de que se use más de un tipo simultáneamente.

        4.- Escala de Barthel: define el grado de autonomía/dependencia del residente (anexo 3).

        5.- Escala mini-mental (MEC): valora el deterioro cognitivo en función de una serie de pruebas que se pide al residente que realice (anexo 4).

        6.- Escala Bradem: valora el riesgo de aparición de úlceras por presión basándose en seis ítems (anexo 5).

        7.- Motivo por el que se pone la contención: en esta variable hemos acotado las causas, pensando sólo en las que creemos más frecuentes y estas son: riesgo de caída/autolesión; por propia petición del residente; destrucción de material sanitario o del centro; falta de personal; otros.

        8.- Duración de la contención: se tendrá en cuenta la fecha en que se pauta y se suspende. Una vez se registren las dos fechas se pondrá el número de días que duró.

        9.- Clasificación temporal de la contención: esta variable está directamente relacionada con la anterior.  Se divide en: puntual (si dura menos de un día); temporal (entre 1 y 180 días) y permanente (más de 180 días). Actualmente, en el centro, se llevan a cabo revisiones por parte del personal facultativo (médicos y enfermeras) cada 180 días.

Todas estas variables son nominales ordinales a excepción de la edad, que es numérica. Las escalas de dependencia; deterioro cognitivo y riesgo de aparición de úlceras dan un valor numérico que se transforman en nominal a través de unas tablas de conversión. Estas son: 

   Escala Barthel:

• 20-35 dependencia grave.
• 40-55 dependencia moderada.
• ≥60 dependencia leve.
• 100 independiente.

   Escala minimental:

• ≤14 deterioro grave.
• 15-19 deterioro moderado.
• 20-24 deterioro leve.
• 25-29 borderline.
• 30-35 normal.

   Escala Bradem:

• 13-14 riesgo moderado.
• >14 bajo o ausencia de riesgo

Estas escalas son realizadas al ingreso del residente en el centro y revisadas al mismo tiempo que la contención.

Análisis de los datos: 

Para el análisis estadístico se usará el programa SPSS versión 15.

Para las variables cualitativas se realizará el cálculo de porcentajes con su intervalo de confianza de 95%. En el caso de las variables numéricas emplearemos la media aritmética y la desviación estándar.

La comparación entre los datos cualitativos se realizará mediante el test Chi cuadrado. Los datos cuantitativos se compararán mediante el test de t-student.

Para la representación gráfica de los resultados se emplearán las tablas de contingencia, el diagrama de barras y el de sectores.

Limitaciones del estudio:

Las limitaciones del estudio vendrán dadas por la pérdida de un sujeto sin que esté relacionada con su mejoría. Se han considerado dos tipos de circunstancias: baja definitiva (éxitus / traslado a otro centro) y baja temporal (ingreso hospitalario /periodo vacacional).

Otra de las limitaciones la encontramos a la hora de hacer el test minimental, ya que pueden aparecer casos de analfabetismo e imposibilidad física (ceguera). En estos supuestos, se calculará la puntuación total corregida con una regla de tres. Por ejemplo: si el usuario es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la puntuación final se calculará sobre 31 puntos.

4.- ASPECTOS ÉTICOS

Se solicitará la aprobación de dicho proyecto por el Comité Ético de Investigación Clínica respetando la normativa actual vigente. Así mismo, se pedirá permiso a la directora del centro elegido para el estudio a través de una carta (anexo 6) elaborada por el propio equipo investigador.

Con los datos personales se mantendrá la confidencialidad de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal.

5.- UTILIDAD DE LOS RESULTADOS

Con nuestro estudio y con otros similares a este queremos poner de manifiesto la situación real del uso de la contención física y/o mecánica en la población geriátrica en España. De esta manera, las instituciones pertinentes podrán crear un marco ético y legal específico sobre su aplicación, diferenciando debidamente las medidas que se consideran contención de las que no lo son. Así mismo, este estudio contribuirá a que se modifiquen las disposiciones generales de Cantabria¹¹ que regulan los espacios de residencias geriátricas para conseguir un entorno libre de contenciones para los ancianos que viven en ellas. Al crear espacios abiertos y libres de peligros potenciales creemos que se reducirían considerablemente el número de contenciones. Además, se favorecerá la creación de protocolos estandarizados que sean de obligado cumplimiento en dichos centros.    

Concretamente, en el centro residencial a estudio, es previsible que nuestro proyecto nos de las pautas para realizar una modificación o  remplazo del consentimiento informado vigente en el centro,  reflejando de forma clara y sencilla los pros y los contras de la contención. No obstante, este consentimiento informado tendrá que seguir siendo sometido a una revisión temprana y periódica. También creemos que se va a reflejar la necesidad de llevar a cabo programas de formación general dirigidos al equipo interdisciplinar, y específicos para el de enfermería. De este modo, podremos mejorar el protocolo de contención mecánica vigente unificando los criterios de actuación para que esta actividad enfermera, dentro del ámbito geriátrico, esté fundamentada científicamente y se continúe investigando sobre buenas prácticas.

6.- PLAN DE TRABAJO

La duración total del estudio será de dieciocho meses y se desarrollará por los cuatro miembros que formamos este equipo investigador.

1^er PERIODO (durante el 1^er mes)

En  este período se pedirá permiso formalmente a los responsables de centro elegido para desarrollar el estudio  mediante el envío de una carta ya elaborada por el equipo investigador .También se empleará este tiempo para preparar el material necesario para proceder a la recogida de datos, principalmente las copias de la ficha de registro diseñada por las cuatro investigadoras y que corresponde con el anexo 2. 

2º PERIODO (desde el 2º hasta el 13º mes)

Este periodo durara un año. Durante este tiempo se procederá a la recogida de datos por parte de las investigadoras 3 y 4 rellenando  las fichas de registro. En el 6º y 12º mes, ambos dentro de este periodo, se presentarán los memorándum sobre el estado y desarrollo del estudio ante el jurado. Esto lo realizarán las cuatro investigadoras. 

3^er PERIODO (desde el 14º hasta el 16º mes)

Serán tres meses en los que se realizará el procesamiento de los datos y el análisis estadístico correspondiente. Lo llevarán a cabo las investigadoras 1 y 2. 

4º PERIODO (durante el 17º  mes)

En este mes serán las 4 investigadoras las que redactarán  la memoria explicativa tras realizar la representación e interpretación de los resultados obtenidos. 

5º PERIODO (durante el 18º mes)

En este último mes, las cuatro investigadoras  procederán  a la corrección del borrador y presentación de la memoria junto con los resultados del estudio ante el jurado de este premio ‘Sor Clara’.

7.- EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Este equipo  investigador consta de cuatro miembros que han desempeñado y desempeñan  su labor asistencial en  hospitalización (diferentes especialidades), centros geriátricos y de rehabilitación psiquiátrica.

Todos sus miembros han realizado el curso de 'Introducción a la investigación para profesionales de enfermería' elaborado por el Colegio Oficial de Enfermería de Cantabria. También cuentan con formación complementaria a través de diversos cursos sobre alzhéimer, geriatría, neurología, cuidados de UPP, cuidados paliativos, bioética y aspectos legales de la atención de enfermería.  Además, uno de sus miembros ha realizado un curso de 'Introducción a la información en ciencias de la salud a través de uso de la biblioteca virtual Marquesa de Pelayo' y pertenece al grupo de bioética del hospital en el que trabaja.

8.- MEDIOS DISPONIBLES Y NECESARIOS

Tenemos acceso al historial clínico de los residentes y al  consentimiento informado vigente de contención mecánica,  gracias a la autorización del responsable de la institución. Toda la información  se plasmará en una hoja de recogida de datos elaborada por el equipo. Y por último mencionar que somos un equipo investigador novel que dispone de iniciativa, mucha motivación y la colaboración de docentes y expertos en investigación.

Al tratarse de un estudio observacional transversal se necesita material fungible y equipo informático para el almacenamiento, análisis e impresión de los datos obtenidos.

El acceso al mayor número de fuentes de información es la clave para una  correcta revisión bibliográfica.

Los medios de comunicación tienen que estar a nuestro alcance para el intercambio de información entre los miembros del equipo y su posterior divulgación.

La divulgación es la que nos llevará a la participación en congresos y concursos en el ámbito local y nacional.

Todos estos requerimientos junto con nuestro trabajo van dirigidos a la búsqueda de la eficiencia en enfermería.

Imagen. Presupuesto solicitado.

9.- BIBLIOGRAFÍA

1. Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona. Comisión Deontológica; 2006. Consideraciones ante las contenciones físicas y/o mecánicas: aspectos éticos y legales. [actualizado noviembre  del 2006; acceso: 28 de febrero de 2012]. Disponible en: http://www.arrakis.es/~seegg/documentos/doc_int/contencion_colg_barc.pdf
2. Asamblea General de las Naciones Unidas. París; 1948. Declaración Universal de los Derechos Humanos.
3. Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, nº29, (2-2-2001)
4. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, nº274, (15-12-2002)
5. Ljunggren G, Phillips CD, Sgadari A. Comparisons of restraint use in nursing homes in eigth countries. Age Ageing. 1997;26 supl 2:43-7
6. Galán CM, Trinidad D, Ramos P, Gómez JP, Alastruey JG, Onrubia A, et al. Uso de sujeciones físicas en una población anciana ingresada en residencias públicas. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:208-13
7. Alarcón T. Uso de restricción física en el anciano en el siglo XXI ¿Necesidad o falta de formación? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2001;36:46-50
8. Alarcón T. El uso adecuado de la restricción física en el anciano: una preocupación creciente. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:197-8
9. Fariña E, Camacho AJ, Estévez GJ, Bros M. Accidentes asociados al uso de restricciones físicas en ancianos con trastornos cognitivos: estudio de tres casos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:262-5
10. Confederación Española de Organizaciones de Mayores. España; 2010. Programa desatar al anciano y al enfermo de alzhéimer: Resumen ejecutivo. [actualizado 2010; acceso: 28 de febrero de 2012]. Disponible en: http://www.ceoma.org/pdfs/premios/RESUMEN_DEL_PROYECTO.pdf
11. Decreto Foral 221/2011, de 28 de septiembre, por el que se regula el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los Servicios Sociales Residenciales de la Comunidad Foral de Navarra. Boletín Oficial de Navarra, nº204, (14-10-2011)
12. Orden EMP/68/2008, de 27 de agosto, por la que se regulan los requisitos materiales y funcionales de los centros de Servicios Sociales especializados de la Comunidad Autónoma de Cantabria. Boletín Oficial de Cantabria, nº172, (4-9-2008)
13. Fariña E, Estévez GJ, Núñez E, Montilla M, Santana E. Estudio descriptivo sobre la actitud de la familia ante el uso de restricciones físicas en mayores: resultados preliminares. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:201-7
14. Confederación Española de Organizaciones de Mayores. España; 2011.Guía para personas mayores y familiares. Uso de sujeciones físicas y químicas con personas mayores y enfermos de alzhéimer. [actualizado 2011; acceso: 28 de febrero de 2012]. Disponible en: http://ceoma.org/alzheimer/pdfs/guia_para_personas_mayores.pdf

 Anexos 1.1 y 1.2. Confirmación o anulación de las medidas consensuadas

Anexo 2. Ficha de registro. 

Anexo 3. Indice de Barthel.

Anexo 4.  Examen cognitivo

Anexo 5. Escala Bradem-Bergstrom

Anexo 6. Carta autorización para realizar el trabajo de investigación.