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1.- INTRODUCCIÓN
La rehabilitación del paciente mental debe comenzar una vez iniciada la estabilidad clínica y debe impregnar al sistema asistencial en su conjunto.1
La Dirección General de Instituciones Penitenciarias, realiza un Estudio sobre Salud Mental en el medio penitenciario, que analiza la prevalencia de enfermedades mentales en cárceles españolas. Los resultados finales son demoledores, “el 25,6% de la población penitenciaria tiene recogido uno o varios diagnósticos psiquiátricos sin incluir el abuso o dependencia a drogas”.2 el 3,4% padece un trastorno psicótico, cifra superior a la de la población general”.3 y “un 3,2% tienen antecedentes de ingreso en un centro psiquiátrico, elevándose al 49,6% si consideramos los antecedentes de dependencia a drogas”.4
Es un hecho comprobado el progresivo incremento de personas con trastorno mental que acaban delinquiendo, por control inefectivo de su enfermedad que culminarán el itinerario marginación-exclusión social con su ingreso en prisión.5 Una medida que “no es la más adecuada para atender asistencialmente a un enfermo mental, ni representa la terapéutica más indicada”.6
Instancias sanitarias, jurídicas y sociales, reclaman soluciones para que el enfermo mental esté atendido adecuadamente, por un sistema socio-sanitario integral”.7 apostando por un programa puntero en salud mental que evite la reincidencia delictiva”.8 y la situación de desamparo, que representa el fracaso más rotundo”.9 Algo está fallando, cuando para muchas personas, la enfermedad mental tiene su última etapa en la cárcel”.10
En 2009 nace el Programa Marco de Atención Integral a Enfermos Mentales (PAIEM), a propuesta de Instituciones Penitenciarias.11 que tiene un triple objetivo: el de “atención clínica”, la “rehabilitación” y la “reinserción social”. Su finalidad es establecer un diagnóstico temprano, un plan de tratamiento individualizado y un seguimiento tutorizado de las funciones adaptativas” del paciente.12 La atención es coordinada e integral llevada a cabo por un equipo multidisciplinar de profesionales (psiquiatra consultor, médicos, psicólogos, enfermeras, educadores, trabajadores sociales, maestros, monitores deportivos y ocupacionales, personal de ONGs y funcionarios de vigilancia).
Desde hace décadas, en el marco de sus funciones asistenciales, el Centro de Rehabilitación Psiquiátrica de Parayas (CRPP), centro de “puertas abiertas” dependiente de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales (Cantabria), ofrece rehabilitación psicosocial orientada a la reintegración del paciente en su medio. Es un hospital de media y larga estancia dónde, igualmente, un equipo terapéutico integrado por profesionales de idénticos ámbitos atiende a pacientes remitidos en su mayor parte desde el Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, pero también desde las diferentes Unidades de Salud Mental cántabras. Un pequeño porcentaje de enfermos son ingresados desde las propias consultas del CRPP o desde el domicilio (reagudizaciones) y, en ocasiones, de los Juzgados.
En el Centro Penitenciario “El Dueso” (CPD), la detección de la enfermedad mental se efectúa a través de la consulta médica al ingreso y mediante la observación de signos y síntomas sugerentes de enfermedad mental. En este proceso, los pacientes psiquiátricos, se clasifican inicialmente en alguno de los tres niveles de intervención en función de sus habilidades y discapacidades (ANEXO I). Sistema de niveles en el que el enfermo puede pasar de uno a otro según la evolución psicopatológica.
Las actividades rehabilitadoras del CPD son formativas, deportivas, talleres ocupacionales, salidas a la comunidad, permisos terapéuticos, gimnasia pasiva, terapia con animales (TACA). Además, existen otras más específicas, orientadas al medio penitenciario como son: protocolo de prevención de suicidios (PPS), vivir sin violencia, control emocional, nueva vida, y actividad terapéutica sobre drogas.
De modo análogo se interviene en el CRPP, donde el enfermo puede ingresar en alguna de las Unidades de Rehabilitación Activa (URAs), para las patologías más graves, o ser derivado a la Unidad Asistencial Paliativa, para los enfermos de patología resistente y estancia más prolongada. De igual manera que en el CPD, en función del progreso o involución psicopatológica del enfermo, es posible el traslado de una Unidad a otra (rehabilitación paliativa).
Al ingreso, el paciente, es asignado a alguna de las URAs y posteriormente evaluado por el equipo terapéutico mediante el Programa Individualizado de Rehabilitación Integral (PIRI), que determinará el conjunto de actividades, en función de sus necesidades y los dominios de déficit evidenciados: actividades básicas de la vida diaria (ABVDs), esfera cognitiva, afectiva, conciencia de enfermedad y prevención de recaídas. Así, puede ser derivado hacia distintas ocupaciones: laborterapia, psicomotricidad, terapia con caballos, estimulación cognitiva, orientación a la realidad, gimnasio, cerámica, piscina, psicoeducación, hábitos de vida saludable, informática, cocina, habilidades sociales, salidas de ocio, entre otras. ANEXOS II y III.
El estudio de estos programas es posible debido a un paralelismo contrastado entre la asistencia y rehabilitación en ambos Centros ya que proporcionan atención integral, la actividad rehabilitadora está encuadrada en áreas análogas, desarrollan intervenciones con equipos multidisciplinares coordinados y la finalidad última es la adaptación al entorno y la reintegración-reinserción social del paciente.
El siguiente estudio revela analogías y diferencias de dos Instituciones que proporcionan rehabilitación psicosocial al paciente mental: prisión y hospital psiquiátrico.
Por otra parte, en ausencia, en ambos centros (CPD y CRPP) de historia clínica electrónica o soporte digital integrado, los autores de este trabajo han aprovechado el transcurso del mismo para verificar el estado actual de las llamadas tecnologías de la información y comunicación o TICs.
2.- OBJETIVOS
Nos marcamos un objetivo general:
- Comprobar la mejoría psicopatológica de los pacientes tras la aplicación de los respectivos planes.
Como objetivos específicos y analizando fundamentalmente los datos sobre grado de estabilidad psicopatológica, síntomas y nivel cognitivo-conductual/relacional:
- Determinar características y diferencias de ambas poblaciones.
- Comparar la evolución de los pacientes intracentro e intercentros.
Como objetivo secundario valoramos el uso de las TICs en Enfermería.
3.- METODOLOGÍA
Tipo de estudio. Estudio epidemiológico descriptivo de corte o transversal.
Población a estudio y lugar. Pacientes de los niveles 2 y 3 del CEPD y pacientes subagudos de las Unidades de Rehabilitación del CRPP. que hayan sido ingresados y dados de alta entre el 1 de Enero de 2010 y 31 de Diciembre de 2011.
Una vez cerrado el periodo de recogida de datos el registro final de pacientes incluidos en el estudio fue el siguiente:
CPD…………………………...……. 55 pacientes
CRPP …………………………......128 pacientes
Total………………………………... 183 pacientes
Variables. Diseñamos una hoja de recogida de datos, estandarizada para ambas poblaciones de pacientes. ANEXO IV. Ficha de recogida de datos.
Cada ficha de datos incluye un nº de registro para cada paciente. En ella se reúnen 72 parámetros: 59 cualitativos y 13 cuantitativos:
- Ingreso, comprende los ítems desde el 01 al 46. Los datos están distribuidos en varios bloques;
- (1-14) Datos personales, antropométricos, de salud individual y sociolaborales.
- (15-22) Datos sobre grado de estabilidad psicopatológica, síntomas y nivel cognitivo-conductual/relacional:
- Conciencia/orientación.
- Alucinaciones.
- Delirios.
- Cumplimiento terapéutico.
- Comunicación.
- (23-33) Datos epidemiológico, donde quedan reseñadas:
- Enfermedades infectocontagiosas.
- Toxicomanías.
- (34-40) Datos del estado nutritivo/metabolismo y descanso-sueño.
- (41-47) Diagnósticos médicos:
- Psiquiátricos; estructurados, cada uno de ellos, en cinco grandes grupos o categorías nosológicas. Respecto de los diagnósticos psiquiátricos al ser frecuente encontrar más de un trastorno diagnosticado, hemos reseñado únicamente el último en orden cronológico o el que motivó el ingreso. Los grupos son estos:
- Trastornos psicóticos. Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que causan ideas y percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la realidad.
- Trastornos de la personalidad. Son un grupo de afecciones psiquiátricas en las cuales los comportamientos, emociones y pensamientos prolongados (crónicos) de una persona son muy diferentes a las expectativas de su cultura y causan serios problemas con las relaciones interpersonales y el trabajo.
- Trastornos afectivos. trastorno mental caracterizado por cambios dramáticos o extremos de humor.
- Patología dual. Nominación que recibe el hecho de padecer dos enfermedades simultáneamente, siendo una de estas la adicción y la otra un cuadro mental.
- Otros trastornos.
- Somáticos
- Cardiovascular.
- Metabólico.
- Respiratorio
- Neurológico.
- Otros.
- Alta o final del estudio- incluye desde el ítem 47 al 63. Subdividido en cuatro secciones:
- (48-50) La primera de ellas se refiere a la estancia, en términos cuantitativos de tiempo y las especificaciones del alta (domicilio, piso tutelado, otra institución, etc.). Existe una casilla a marcar en el caso de permanencia del paciente en el centro...
- (51-55) Datos antropométricos y constantes vitales.
- (56-64) Mejorías, recoge la evolución de aquellos ítems del bloque cognitivo-conductual y relacional recogidos al ingreso. Se trata de una sección que, por confrontación con el ingreso, debe reflejar los progresos del paciente.
- (65-73) Parámetros cualitativos de rehabilitación psicosocial e integración: participación en actividades, visitas familiares, salidas etc. Dos ítems finales informan sobre procesos judiciales pendientes y subsidio percibido.
Medición de las variables. Como ayuda al marcado de casillas para rellenar los datos, a la hoja de recogida añadimos una guía de cumplimentación, (ANEXO V. Guía para la recogida de datos) para facilitar la uniformidad de procedimientos del grupo de observadores. El apunte de los datos se efectuó marcando casillas, en su mayor parte de respuesta dicotómica, atendiendo al factor presencia o ausencia del dato.
Tras la recogida, se confeccionaron las correspondientes bases de datos de ambos centros, mediante el programa IBM SPSS Statistics V 19, en el que quedaron registrados todos los enfermos incluidos en la investigación.
Las variables cuantitativas se analizaron mediante los estadísticos de grupo, Media y Desviación típica de la muestra comparando ambos centros mediante la prueba T de igualdad de medias.
Las variables cualitativas se analizaron en porcentajes referidos al volumen de la muestra de cada centro y mediante el test de Chi cuadrado con un intervalo de confianza del 95% para establecer la significación de la diferencia.
Sesgos y limitaciones del estudio.
Ausencia, en ambos centros (CPD y CRPP) de historia clínica electrónica o soporte digital integrado,
En cuanto a la recogida de datos, exponer la cumplimentación deficiente de la historia clínica. Las razones para la no cumplimentación pueden ser varias: una es la gran cantidad de formularios o impresos a rellenar, con cambios de modelo constantes que no siempre están en uso. También puede existir apatía u otras razones. En cualquier caso, hacemos autocrítica de esta insuficiencia.
En lo que respecta al estudio, reseñar previamente la controversia dentro del grupo investigador, acerca del corte cronológico para la acotación de la muestra. Se nos planteaban dudas respecto del tratamiento de las “colas” o remanentes de pacientes que no cumplían estrictamente los criterios de inclusión en el estudio. Establecimos dos criterios cronológicos:
- Exclusión de los enfermos de CRPP/CPD, anteriores al 1 de enero de 2010.
- Exclusión de pacientes ingresados después del 31 de octubre de 2011, a pesar de su posible mejoría psicopatológica.
Este último criterio se estableció considerando 60 días un tiempo suficiente de comprobación de los primeros signos de estabilidad (efecto terapéutico, introspección, cambios conductuales, etc.) en pacientes afectivos; cuya mejoría suele ser más lenta respecto de la de los enfermos psicóticos. Por supuesto, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes en los que se observó mejoría antes de los 60 días.
En ambos centros la mayoría de los pacientes son varones. En el caso del CPD el dato es atribuible a la escasa población penitenciaria femenina española, en general, 13 y, en particular, a la mínima proporción de mujeres en el CPD, un 2% de la población reclusa del centro.14
Si bien es muy importante el consumo de tóxicos, hemos estimado los trastornos psíquicos de modo estricto, a fin de evitar el encasillamiento de la mayor parte de consumidores en el trastorno de patología dual. Así, en cualquier paciente, consideramos como patología dual aquel trastorno psíquico derivado únicamente del consumo continuado de tóxicos.
A diferencia del CRPP, en el programa del CPD no existe alta médica, sino por traslado. En este caso, el paciente seguirá incluido en el PAIEM, en el centro penitenciario a donde es conducido.
Existencia del criterio especifico de exclusión para el ingreso en CRPP “el trastorno grave de la personalidad con predominio de las conductas antisociales, sexuales y agresivas que requieran custodia permanente por su alto grado de peligrosidad social”.
Para recabar información acerca de las TICs, comisionados por el Colegio de Enfermería de Cantabria, acudimos a la primera edición de e-salud, sección de Sanidad del salón internacional de informática SIMO Network, celebrado en Madrid en octubre de 2011.
4.- RESULTADOS
La diferencia de edad es significativa (pFig. 1
En la distribución por sexos la diferencia es significativa (p=0,014). En ambos centros la mayoría de pacientes son varones (CPD 85,45% y CRPP 67,97%). Fig. 2.
En ambos centros el consumo de tóxicos es importante: el 51,5% en CRPP y el 76,4% de los pacientes del CPD. La diferencia es muy significativa (p=0,002).Fig. 5.
El tipo de trastorno mayoritario en ambos centros es el psicótico con un 65,63% en CRPP y un 43,64% en CPD. La diferencia es significativa (p=0,006). Fig. 6.1 y 6.2.
En cuanto a los trastornos de la personalidad la diferencia es muy significativa (p=0,000). Son los segundos en importancia en CPD (36,36%), mientras que en el CRPP ocupan el 4º lugar (8,59%). Fig. 6.1 y 6.2.
En los trastornos afectivos la diferencia no es significativa (p=0,402). Ocupan el tercer lugar (10,91%) en el CPD y el segundo en el CRPP (14,06%). Fig. 6.1 y 6.2.
La patología dual representa el cuarto trastorno psíquico en el CPD (5,45%). En el CRPP constituye la tercera afectación (11,72%). La diferencia no es significativa (p=0,192). Fig. 6.1 y 6.2.
En el CPD consumen hipnóticos/inductores del sueño, el 80% de los pacientes. En el CRPP, el 50%. La diferencia es muy significativa (p=0,001). Fig. 9.
En el apartado de ofertas de trabajo al alta, las cifras son muy parecidas en ambos centros: un 3,64% en el CPD por un 4,69% en el CRPP. La diferencia no es significativa.
Existe una diferencia muy significativa en cuanto a la percepción de prestaciones económicas. Mientras que en el CRPP, el 80,47% de los pacientes recibe algún tipo de prestación, en el CPD la percepción económica sólo alcanza al 47,27% de los enfermos.
Valoramos muy positivamente la asistencia a la sección e-salud de SIMO Network 2011. Algunas ponencias y debates nos han permitido comprender conceptos tales como proactividad, alfabetización sanitaria, empoderamiento, prescripción de internet, transparencia e interacción activa. Esperamos desarrollar en el futuro algún proyecto enfermero en la línea TIC.
Del empleo de las TICs consideramos de utilidad un pequeño terminal portable (KeySecureTM) muy versátil, con sistema operativo propio. Trabaja mediante encriptado y almacenado directo de los datos. Cuenta con protección, incluso en caso de robo. Es un terminal PC realmente útil para la gestión de bases de datos de pacientes, asegurando su confidencialidad.
5.- DISCUSIÓN
El grupo de edad de entre 31-40 años es el mayoritario en el CPD, lo que coincide con los datos del Instituto Nacional de Estadística respecto a la edad de la población general penitenciaria14. En el CRPP el grupo de edad que contiene mayor número de pacientes es el de entre 41 y 50 años, Atribuimos estas diferencias en los grupos de edad de ambas poblaciones con la edad de delincuencia y el cumplimiento de penas en el CPD, y con el mayor porcentaje de individuos mayores de 60 años internados en el CRPP.
El consumo de tóxicos es elevado en las dos poblaciones de pacientes. Llaman la atención las cifras del CPD. Pensamos que el hecho tiene relación con circunstancias de la vida del consumidor/pequeño traficante de drogas como son el escaso control familiar, fracaso escolar, desarraigo, marginación, consumo-tráfico; que conducen al ingreso en prisión. En ella, los consumidores de drogas están sobrerrepresentados, si se compara con la población general15-16.
El trastorno mas importante en ambas poblaciones es el psicótico. La diferencia entre ambos es significativa, con mayor número de pacientes en el CRPP. Al existir criterios de exclusión en el CRPP, ausentes en el CPD, consideramos que este resultado no se opone a los hallados en dos estudios: uno sobre cárceles españolas16 y otro noruego17, que encuentran un mayor índice de población psicótica con respecto a la población general.
En cuanto a los trastornos de la personalidad la diferencia es muy significativa entre ambos centros pero al igual que en el caso anterior consideramos que carece de relevancia puesto que es criterio especifico de exclusión para el ingreso en CRPP18.
Los trastornos afectivos son los segundos en importancia en el CRPP. No hay diferencias significativas entre ambos centros.
El parámetro de continuidad en las actividades de rehabilitación de cada centro arroja una diferencia significativa. En el CPD los pacientes acuden a las actividades al 100%, mientras que la continuidad en el CRPP baja al 82,81%. Creemos que el porcentaje del CPD es debido a los beneficios penitenciarios de reclasificación de grado y obtención de permisos inherentes a la participación en las actividades indicadas para cada tipo de condena. El resultado en el CRPP nos sorprende. Consideramos pobre este índice de continuidad en actividades rehabilitadoras, teniendo en cuenta que es la función esencial del centro. No encontramos razones que expliquen esto, a no ser la insuficiente motivación de algunos pacientes, el escaso atractivo de la actividad rehabilitadora o la existencia de deficiencias organizativas.
El apartado de prevención de recaídas hace referencia, entre otros factores, a la psicoeducación que reciben los pacientes de cara a evitar el abandono del tratamiento farmacológico. Los resultados en este apartado son exactamente contrarios a los encontrados en el ítem comentado anteriormente: el 83,59% de los pacientes del CRPP acuden a los talleres de Psicoeducación programados. La cifra es la esperable. Por contra, en el CPD, sólo un 38,18% de los pacientes recibe instrucción en este aspecto.
Hemos observado una mejoría significativa en la evolución de la totalidad de variables del bloque sintomatológico y cognitivo-conductual/relacional (Tabla 2). Comparadas entre los centros, las diferencias no son significativas, a excepción de dos parámetros: las alucinaciones (significativas) y la conciencia de enfermedad (muy significativas). Tabla 2. Fig. 5.1. y 5.2.
En lo referente a la persistencia de alucinaciones al final del estudio en el CPD, una posible interpretación es el hecho constatado del mayor consumo de tóxicos respecto del CRPP. En la conciencia de enfermedad, la diferencia es muy significativa, mucho mayor en el CPD al ingreso. Hemos de tener en cuenta el momento psicopatológico del ingreso en prisión del paciente penitenciario. También pueden existir estrategias de defensa jurídica, ya que la declaración de enfermedad mental previa constituye un atenuante al ingreso en prisión.
La diferencia es muy significativa en el consumo de sedantes/hipnóticos, superior en el CPD. Lo atribuimos, por un lado, al mayor número de enfermos con trastornos de la personalidad, usuarios de este tipo de tratamiento (36,3%) y a la frecuentación de estos pacientes en el consumo de tóxicos.
Nos parece sustancial comentar, respecto de las posibilidades laborales del paciente mental, que son exigibles, aún en estos tiempos poco proclives, políticas prioritarias de inserción laboral mediante fórmulas imaginativas (talleres protegidos, cooperativas, etc.) que permitan la integración real de estos enfermos.
En cuanto a las variables cuantitativas, son reseñables dos: la talla media, más baja en el CRPP por el mayor número de pacientes del sexo femenino en este centro y la estancia en días, mucho más prolongada en el CPD por razones evidentes de cumplimiento de condena. Ya dijimos que en el CPD, los pacientes del PAIEM no obtienen altas médicas, sino administrativas, por traslado de centro. Ambos: talla y estancia en días son parámetros cuantitativos claramente diferenciadores.
Comparados los parámetros “supervisión de la toma de medicación” y adquisición de “conciencia de enfermedad”, parece existir una correlación importante, a pesar de existir diferencias de significación estadística: el primero de los ítems no arroja una diferencia significativa entre los centros, aunque sí el segundo.
El paciente, es supervisado durante la toma de medicación; en el ingreso, de manera constante. Conforme avanza su mejoría, la supervisión se puede relajar si se comprueba una mejor adherencia terapéutica y ganancia de insight o conciencia de enfermedad. En ambos centros, la necesidad de supervisión disminuye. Correlativamente inversas son las cifras de adquisición de insight, que aumentan.
La obtención de prestaciones económicas requiere una serie de trámites burocráticos que normalmente realizan los familiares del paciente mental y/o los servicios sociales. En el caso del CPD, las cifras encontradas son muy bajas, lo que sugiere menor apoyo familiar. En muchos casos las gestiones se inician a través de personal del centro.
Es muy relevante la incidencia de las TICs en la disminución del error sanitario y en el ahorro de costes. Según un informe sueco (2010) de la presidencia rotatoria de la UE, se estima en 7.500 millones de euros al año el ahorro derivado del uso de las tecnologías e-health: “las tecnologías de la información aplicadas a los centros sanitarios, hospitales y farmacias reducen en un 30% los errores en la prescripción. Además, se pueden evitar más de 100.000 eventos adversos, es decir, errores resultantes de la práctica clínica” 19, según datos de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
6.- CONCLUSIONES
Esencialmente las dos poblaciones de enfermos mentales estudiadas son similares en cuanto a las patologías encontradas, en la respuesta a los tratamientos farmacológicos y a la actividad rehabilitadora.
Los resultados obtenidos en los parámetros psíquicos después de la atención multidisciplinar al paciente psiquiátrico en el CPD son equiparables a los resultados obtenidos en los pacientes internados en el CRPP, obteniéndose en ambos una mejoría demostrada. Si bien existen connotaciones en el proceso rehabilitador, estas se deben a factores intrínsecos de cada centro y a su diferente naturaleza.
7.- BIBLIOGRAFÍA
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Tabla 1.- Variables cuantitavas
Anexo 1.- Niveles de intervención
Anexo 2.- PAIEM
Anexo 3.- Ficha de recogida de datos
Anexo 4.- Guía para la recogida uniforme de datos
 Anexo 5. Representaciones gráficas
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