|
 1.- INTRODUCCIÓN
Hablamos de sinus pilonidal (seno pilonidal, quiste sacro) ante la existencia de un quiste o un seno que contiene pelo, situado en la línea media del área sacrococcígea. Es un proceso adquirido como consecuencia de la penetración de pelo en el tejido subcutáneo. Al sobreinfectarse se producen los síntomas de absceso: dolor, tumoración e inflamación.1
Por su estadio evolutivo, pueden ser:
- Asintomático: Presencia de uno o varios orificios puntiformes, situados en la línea media de la región sacrococcígea, por los que se pueden exteriorizar algunos pelos.
- En fase aguda: Cuando se presentan síntomas y signos de una inflamación aguda, en la línea media de la región sacrococcígea.
- En fase crónica: Cuando aparece uno o varios trayectos fistulosos, eliminando pus y pelos, en la región sacrococcígea.
Es un problema frecuente en personas de 18 a 30 años, entre las que tiene una incidencia muy variable según los estudios, desde un 0.7% hasta un 8,8%. Es más frecuente en varones que en mujeres en una proporción de 4:1. Se asocia a historia familiar, obesidad, conducción de vehículos, vida sedentaria, hipertricosis y foliculitis o forunculosis en alguna otra parte del cuerpo.2 Mantener una buena higiene local y corregir factores de riesgo (bajar peso, evitar el sedentarismo y evitar los periodos largos de conducción) podría ser beneficioso.
El mejor tratamiento del absceso agudo es la incisión y el drenaje bajo anestesia local.
En los casos crónicos está indicada la escisión en bloque del quiste, que nunca penetra en la aponeurosis sacra posterior. La cirugía debe realizarse en régimen de cirugía sin ingreso y si es posible con cierre primario de la herida, aunque esto siempre no es posible y a elección del cirujano.3
Las técnicas cerradas tienen ventajas sobre las técnicas abiertas dado el prolongado período de cicatrización e incapacidad laboral de estas últimas. Aún así, es frecuente que en la consulta de enfermería del centro de salud, tengamos pacientes con postoperatorio inmediato de sinus pilonidal, que se ha dejado abierto para cierre por segunda intención.
En relación con el apósito que utilicemos en la práctica clínica, podríamos definir que es el ideal sí; 4,5
- Mantiene la humedad sin macerar
- Permite a la herida permanecer sin infección clínica
- No desprende sustancias tóxicas, partículas o fibras
- Mantiene la temperatura y pH ideal para permitir el proceso de cicatrización
- No precisa de cambios frecuentes o innecesarios
- Resulta indoloro, adaptándose a la vida profesional y social del paciente
- Es fácil de aplicar y retirar
En la atención ambulatoria adquiere una especial relevancia la consideración de aspectos individuales, sociales y familiares del paciente, debido a que la convalecencia de su proceso se realiza en régimen ambulatorio, lo que hace aún más necesario el auto cuidado.
2.- OBJETIVOS
El propósito de este trabajo fue la elaboración de un caso clínico, en el que un paciente acude a la consulta, con una herida abierta tras extirpación del sinus pilonidal. Siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon y la terminología enfermera de las taxonomías NANDA, NIC, NOC, se identifican también los posibles problemas estructurales y las dificultades de su implantación.
Demostrar que la cura húmeda en este tipo de pacientes con cicatrización por segunda intención, acorta el tiempo de tratamiento y consigue unos resultados más óptimos. Así mismo, definir si la introducción de un apósito con iones de plata, favorecerá la disminución de la carga bacteriana, y controlará posibles infecciones secundarias.
3.- DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 24 años, diabético tipo I, insulino dependiente desde los 13 años, como único antecedente de interés, que en 2010, comienza con sintomatología de dolor e induración en la zona sacrococcígea. Esta, evoluciona en unos meses a una rotura espontánea del absceso, drenando contenido purulento y serohemático. Precisa de drenado por parte de cirugía en el servicio de urgencias, en dos ocasiones a lo largo de 2010.
Una vez valorado por el servicio de cirugía general, se incluye en la lista de espera para extirpación del seno.
Se realiza intervención quirúrgica, en enero de 2011, bajo anestesia general, decidiendo el cirujano en la intervención, que la herida cicatrice por segunda intención bajo régimen ambulatorio.
El paciente acude a la consulta de enfermería del centro de salud, por primera vez el día 24 de enero de 2011.
Se realiza valoración de enfermería, siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon, mediante entrevista clínica y revisión de historia clínica del paciente.
Se obtienen varios diagnósticos de enfermería, entre los que destacamos los más relevantes;
¬ 00004 RIESGO DE INFECCION
¬ 00146 ANSIEDAD
Estableciéndose el plan de cuidados según los criterios NANDA (2009), los criterios de resultados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC).
4.- PLAN DE CUIDADOS
Riesgo de infección relacionado con alteraciones de las defensas primarias, destrucción tisular, enfermedades crónicas y procedimientos invasivos.
DIAGNOSTICO NANDA 00004. RIESGO DE INFECCION
Factores de Riesgo:
¬ Alteraciones de las defensas primarias; rotura de la piel.
¬ Destrucción tisular.
¬ Enfermedades crónicas: Diabetes Mellitus Tipo I (Insulino-dependiente).
¬ Procedimientos invasivos: Cura diaria.
Resultados NOC:
ϖ 1103 Curación de la Herida por segunda intención
Indicadores:
- 110301 Tejido de granulación. (Sustancial)
- 110303 Secreción purulenta. (Escasa)
- 110304 Secreción Serosa. (Escasa).
- 110306 Secreción Sanguinolenta. (Escasa).
- 110307 Eritema cutáneo circundante. (Escaso).
- 110308 Edema perilesional. (Escaso).
- 110311 Piel macerada. (Extensa).
- 110317 Olor de la herida. (Escaso).
- 110321 Formación de cicatriz. (Escaso).
- 110322 Inflamación de la herida. (Sustancial).
Intervenciones NIC y actividades relacionadas:
ϖ 0840 Cambio de posición
- 084018 Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
ϖ 1610 Baño
- 161006 Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso.
- 161003 Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
- 161004 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas secas de la piel.
ϖ 2120 Manejo de la Hiperglucemia
- 212011 Fomentar el control de los niveles de glucosa en sangre
- 212004 Anticiparse a aquellas situaciones en las que aumentarán las necesidades de insulina.
ϖ 3590 Vigilancia de la piel.
- 359001 Comprobar la temperatura de la piel
- 359004 Instruir al miembro de la familia acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
- 359006 Observar si hay enrojecimiento, calor externo o drenaje de la piel o las membranas mucosas.
- 359014 Vigilar el color de la piel.
ϖ 3660 Cuidados de las heridas
- 366002 Administrar cuidados de la úlcera dérmica.
- 366005 Afeitar el vello que rodea la zona afectada.
- 366006 Anotar las características de cualquier drenaje producido
- 366007 Anotar las características de la herida.
- 366008 Aplicar el ungüento adecuado a la piel y lesión.
- 366012 Colocar de manera que se evite presionar la herida.
- 366014 Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida.
- 366015 Despegar apósitos y limpiar los restos de la herida.
- 366016 Enseñar al paciente y al miembro de la familia a curar la herida.
- 366019 Limpiar la zona afectada con solución salina a presión.
ϖ 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad.
- 560201 Animar al paciente a explorar opciones.
- 560205 Describir el proceso de enfermedad
- 560206 Describir las posibles complicaciones agudas y crónicas
- 560208 Discutir las opciones de terapia y tratamiento.
- 560221 Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo.
ϖ 5618 Enseñanza: Procedimiento/tratamiento
- 561801 Corregir expectativas irreales de la cirugía.
- 561802 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes.
- 561803 Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucederán.
- 561804 Describir las actividades del tratamiento.
- 561812 Explicar el procedimiento/tratamiento.
- 561813 Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
ϖ 6540 Control de Infecciones
- 654001 Administrar terapia de antibiótico, si procede.
- 654005 Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de las heridas
- 654011 Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.
- 654012 Enseñar el lavado de manos al personal de cuidados.
- 654020 Instruir al paciente en la técnica correcta del lavado de manos.
- 654021 Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección.
- 654022 Lavarse las manos antes y después de cada actividad con el paciente.
- 654033 Mantener técnica estéril.
- 654035 Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.
ϖ 6550 Protección contra las infecciones
- 655004 Enseñar al paciente a la correcta toma del tratamiento antibiótico que se ha prescrito.
- 655015 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje de la piel.
- 655020 Observar los signos y síntomas de infección sistémica localizada.
Ansiedad relacionada con cambio en rol: estado de salud, los patrones de interacción, funciones del rol, entorno y situación, manifestado por temor.
DIAGNOSTICO NANDA 00146. ANSIEDAD
Características definitorias
¬ Temor
Factores relacionados
¬ Cambio en: rol, estado de salud, los patrones de interacción, funciones del rol y entorno.
Resultados NOC
ϖ 1211 Nivel de ansiedad
Indicadores
- 121101 Desasosiego
- 121002 Impaciencia
- 121103 Manos Húmedas
- 121104 Distrés
- 121105 Inquietud
- 121106 Tensión Muscular
- 121107 Tensión Facial
- 121108 Irritabilidad
- 121109 Indecisión
- 121111 Conducta Problemática
- 121112 Dificultad para la concentración
- 121113 Dificultad para el aprendizaje
- 121115 Ataque de pánico
- 121116 Aprensión verbalizada
- 121118 Preocupación Exagerada por eventos vitales
- 121119 Aumento de la presión sanguínea
- 121120 Aumento de la velocidad del pulso
- 121121 Aumento de la frecuencia respiratoria
- 121129 Trastorno de los patrones del sueño
Intervenciones NIC / Actividades
ϖ 5880 Técnicas de relajación
- 588001 Mantener contacto visual con el paciente.
- 588003 Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
- 588006 Facilitar la expresión de ira por parte del paciente, de una manera constructiva.
- 588007 Favorecer una respiración lenta y profunda.
- 588019 Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
- 588020 Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
- 588021 Sentarse y hablar con el paciente.
Resultados NOC
ϖ 1300 Aceptación del estado de salud
Indicadores
- 130010 Superación de la situación de salud.
- 130017 Se adapta al cambio del estado de salud.
Intervenciones NIC y actividades relacionadas
ϖ 5230 Aumentar el afrontamiento
- 523012 Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
- 523030 Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- 523034 Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
- 523049 Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
ABORDAJE DE LA HERIDA QUIRURGICA: TECNICAS DE ENFERMERIA
Se realiza además exploración física en la que encontramos:
Herida abierta, en la zona sacrococcígea (pliegue interglúteo), con las siguientes características:
- Incisión en zona interglútea, de 6 cm de diámetro por 5 cm de profundidad, de forma cavitada ascendente. Tejido de granulación, con ligero sangrado al roce.
- Incisión en zona glútea izquierda, con 3 puntos de sutura que se une con la anterior.
El paciente no presenta signos ni síntomas de infección local.
Ilustración 1 Inicio del tratamiento
Al encontrarnos con un paciente diabético tipo I, insulino dependiente, y aun sin existir signos de infección local, decidimos utilizar apósitos con iones de plata porque el riesgo de padecerla y descompensar el proceso de base era alto.
Se establece pauta de curas diaria, debido al volumen profuso de exudado de la herida, así como la localización de la misma en la zona interglútea. Durante la semana se realiza en la consulta del equipo de atención primaría (EAP), y los fines de semana en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP), quedando registrada la valoración, ejecución de la cura y evaluación en el aplicativo informático destinado para ello (OMI).
MATERIAL CURA
- Paño estéril fenestrado desechable
- Guantes estériles
- Tijeras de mayo rectas
- Pinzas de disección
- Povidona yodada
- Gasas
- Compresas de gasa
- Hidrogel
- Apósito de hidrofibra de hidrocoloide ionizado con plata
- Apósito oclusivo
- Suero salino fisiológico 0.9 %
- Rasuradora desechable
Mediante técnica estéril se procede a la preparación del campo estéril, una vez que el paciente se sitúa en decúbito prono en la camilla de la consulta. Se procede a la limpieza de la herida por arrastre con suero salino fisiológico al 0.9 %. A continuación, se seca la herida con gasas estériles, usando pinzas de disección. Se favorece el ligero sangrado al roce de la gasa. En la zona perilesional se aplica povidona yodada para evitar la contaminación de la herida. En la cavidad quirúrgica se aplica hidrogel, rellenado el 50 por ciento de la cavidad de la herida y apósito de hidrofibra de hidrocoloide con iones de plata, ocluyendo así la cavidad. La herida se tapona además con gasa estéril (paño de vientre) y apósito adhesivo.
Ilustración 2 Semana 3 (previa cura y rasurado)
Se instruye al paciente y a su familiar, en el cuidado de la herida quirúrgica, y se le pide que si a lo largo del día, rebosa el exudado, o se mancha por las deposiciones o cualquier otra causa, realice de nuevo la cura en su domicilio.
Durante el primer mes de curas, el paciente debe cambiar los apósitos en cinco ocasiones en su domicilio, a causa del manchado de las gasas externas, sin complicaciones, y acude al SUAP, en una ocasión durante la noche por sangrado abundante de la herida, que se soluciona de forma espontánea.
Una vez que el exudado va desapareciendo, se reduce la cantidad de apósito de hidrofibra de hidrocoloide con iones de plata, así como la frecuencia de las curas evitando levantar la cura de forma tan habitual como en las primeras semanas. De esta forma el paciente acude al centro de salud a días alternos a realizarse la cura.
Ilustración 3 Semana 8
4.- RESULTADOS
El proceso de cicatrización termina el nueve de abril, dos meses y medio después de la primera consulta.
Durante este periodo, el paciente fue constante en el aprendizaje y mantenimiento del lecho ulceral limpio, así como en la higiene perianal.
Se mantuvo la herida limpia, libre de sobreinfecciones durante todo el periodo, consiguiendo una cicatrización rápida.
La cicatriz quedo plana, y sin signos de recidiva un año después.
5.- DISCUSION Y COMENTARIOS
La elección de apósito de hidrofibra de hidrocoloide con iones de planta, en un paciente con riesgo de padecer infección de la herida por su patología de base ha resultado eficaz, al no aparecer durante el proceso de cicatrización, signos ni síntomas de infección local y/o sistémica.
La cura húmeda ha demostrado su eficacia, en el tratamiento de heridas que cierran por segunda intención, aumentando la confortabilidad del paciente, disminuyendo el tiempo de cicatrización y evitando la colonización de la misma, frente a otros métodos utilizados en el tratamiento del sinus pilonidal.
La valoración de enfermería siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon, establecieron una serie de Diagnósticos de Enfermería que permitieron establecer criterios de resultados e intervenciones de enfermería que ayudaron al paciente a solucionar los problemas reales y potenciales de salud.
Las intervenciones de enfermería, ayudaron al paciente a disminuir el nivel de ansiedad, que la propia herida causaba en su aspecto y las relaciones con el entorno y a controlar los signos y síntomas de infección de la misma.
El proceso de atención de enfermería ha demostrado una vez más ser una herramienta eficaz en la solución de la disfuncionalidad de los patrones de vida del paciente.
6.- ASPECTOS ÉTICOS
Se ha pedido consentimiento verbal al paciente, sobre el estudio que se va a realizar, así como para la toma de fotografías.
Así mismo se ha puesto en conocimiento del responsable del centro, la puesta en marcha del estudio.
7. -BIBLIOGRAFIA
- Hull TL, Wu J.Pilonidal disease. Surg Clin North Am. 2002;82(6):1169-1185.
- Velasco AL, Dunlap WW. Pilonidal disease and hidradenitis. Surg Clin North Am. 2009;89(3):689-701
- Hidalgo Grau LA, Badía Pérez JM, Prats Maeso M, Gubern Nogués JM, Heredia Budó A. Tratamiento del sinus pilonidal en régimen de cirugía sin ingreso: resultados postoperatorios inmediatos. Cir Esp. 2000;68:44-66.
- Grupo de Trabajo del GNAUPP. Manual de heridas Crónicas .Cuenca 2009
- Grupo de trabajo de úlceras crónicas. Manual de prevención y cuidados locales de heridas crónicas. Servicio Cantabro de Salud. Enero 2011.
- Ramiro Bolaños C. Cicatrización por segunda intención mediante cura húmeda de un sinus pilonidal intervenido quirúrgicamente. Rev ENE Enferm. 2009 abr. 3(1):25-31
- Cosano Sojo C, Baños Martín P, Ferreiro Fernández C, Cabello Hidalgo C, Vélez Guzón C. Estudio de la efectividad de un tratamiento fisiológico con un apósito bioactivo con carga iónica en heridas postquirúrgicas de sinus pilonidal que cierran por segunda intención. Sensus monografías (Supl Sensus Enfermería). 2006 ene. 15:1-77
- Celma Vicente M, Guirado Olmo C, Alcalá Peñas S, Marfil Ruiz R, . Plan de cuidados estandarizado para el postoperatorio de cirugía perianal ambulatoria. Metas Enferm. 2005 jun.8(5):65-71
- Katime I, Katime O. Los materiales inteligentes de este milenio: los hidrogeles macromoleculares. Servicio editorial de la Universidad del País Vasco. Bilbao 2004
- Alfaro LeFevre R. Aplicación del proceso de enfermería. 3ª Ed. Madrid: Mosby;1996.
|
