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Lista de verificación de seguridad de la cirugía, un paso más hacia la seguridad del paciente

Título

Lista de verificación de seguridad de la cirugía, un paso más hacia la seguridad del paciente

Autores

Mª Teresa González Acero
Autor/a para correspondencia

Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

maygac@hotmail.com

Blanca Torres Manrique

Ayudante LOU. Departamento de Enfermería. Escuela Universitaria ?Casa Salud Valdecilla?. Universidad de Cantabria

Resumen

La Seguridad del Paciente es un elemento esencial y necesario para prestar una atención sanitaria de calidad. Desde hace unos años se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios. 

La Organización Mundial de la Salud (OMS), desde su Segundo Reto “La Cirugía Segura Salva Vidas”, impulsó el uso de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (LVSC) como herramienta para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir los daños al paciente, resultado de la identificación de una serie de controles de seguridad que podrían llevarse a cabo en cualquier quirófano. 

La LVSC tiene como objetivo reforzar las prácticas de seguridad y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre todos los miembros del equipo quirúrgico (cirujanos, anestesistas y personal de enfermería). 
El uso de la LVSC se ha ido extendiendo por los países a nivel mundial. Para que se produzca una implantación satisfactoria de forma que los profesionales no lo vean como una carga o una pérdida de tiempo, es necesario llevar a cabo una estrategia de implantación en la que los líderes impliquen a todos los profesionales sanitarios.

Abstract

Patient Safety is an essential and necessary element provide a quality health care. In recent years it has become an health priority systems. The World Health Organization (WHO), from its Second Challenge called "Surgery Safe Saves Lives", promoted the use of the Surgical Safety Checklist (SSCL) as a tool to help surgical teams in order to reduce patient harm. It was as result of the identification of a number of security checks that could be carried out in any operating room. The SSCL’s aim is to reinforce safety practices and to encourage the surgical team members (surgeons, anesthetists and nurses) to communicate and work as a team. The use of SSCL has been spreading across all countries worldwide. In order to obtain an effective implementation, in which professionals do not see it as a burden or a waste of time, it is necessary to implement a strategy in which leaders should involve all health professionals in it.

Artículo

foto portada

1.- INTRODUCCIÓN

La Seguridad del Paciente se ha convertido en un tema de preocupación y una de las prioridades de los sistemas sanitarios desde que en 1999 el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos (EEUU) publicara en su Informe “To Err is Human: Building a safer health system” que entre 44.000 y 98.000 personas mueren en los hospitales estadounidenses cada año como resultado de errores que podrían haberse prevenido (1).

La “Seguridad del Paciente” se define como la “ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, del riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria”. Una práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos: identificar que procedimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos son los más eficaces, garantizar que se apliquen a quién los necesita y que se realicen correctamente y sin errores2.

En la actualidad, la opinión general en el ámbito internacional dice que aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados sufren algún daño relacionado con el tratamiento, y como mínimo la mitad de ellos resultan evitables (3).

La Seguridad Clínica es un principio fundamental en el cuidado del individuo y un elemento crítico en los procesos de gestión de calidad. Las proporciones alcanzadas de actos inseguros han llevado a establecer políticas en relación con la prevención, medición y evaluación de los errores en la práctica de la salud (4).

La OMS creó en octubre de 2004 una iniciativa denominada Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente con el deseo de establecer las políticas necesarias para mejorar la seguridad de los pacientes. En octubre de 2005, se lanzó el primer desafío, que estuvo destinado a promover una campaña mundial para disminuir las infecciones nosocomiales bajo el lema” Una atención limpia es una atención más segura”. El segundo reto que encaró la OMS dentro de La Alianza en el 2008 fue “La Cirugía segura salva vidas” sobre la seguridad de las prácticas quirúrgicas (5).

La cirugía es un componente primordial de la asistencia sanitaria. Se calcula que se realizan cada año 234 millones de operaciones de cirugía mayor en el mundo. Se han registrado complicaciones importantes en 3-16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso, con tasas de mortalidad o discapacidad permanente del 0,4-0,8% aproximadamente en países industrializados. Sin embargo, en los estudios realizados en países en desarrollo se señala una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía mayor. Está ampliamente reconocido en todo el mundo el problema de la seguridad de la cirugía. Por lo tanto, la promoción de un enfoque sistemático de la seguridad de la cirugía podría salvar la vida de millones de personas en todo el mundo (6).

La OMS establece que todos los países pueden mejorar la seguridad de la atención quirúrgica de los hospitales si usan la Lista OMS de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (LVSC) o instrumentos similares y si establecen una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos. Por lo tanto, la OMS establece la LVSC como una herramienta para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir los daños al paciente (6).

La mayor dificultad en la prevención de errores en medicina reside en que para obtener resultados alentadores se requiere un profundo cambio de cultura en el abordaje del error. Del clásico modelo de ocultamiento y punición para quienes lo cometían, se debe pasar a otro opuesto donde se reconozca que en cada acción en el cuidado de un paciente estamos expuestos a cometer algún error no intencional y por lo tanto, debemos detectar los errores, aprender de ellos (en vez de ocultarlos) y colocar la seguridad como una de las prioridades en la atención médica (5).

En la actualidad, en España, prácticamente todas las Comunidades Autónomas están desarrollando acciones específicas que se enmarcan en Planes de Seguridad del Paciente, bien integrados dentro de sus Planes de Calidad o como elementos diferenciados dentro de la política de Calidad de las Consejerías o Departamentos de Salud correspondientes (2).

Los profesionales de enfermería están directamente implicados en la provisión de un ambiente seguro, en el que los pacientes puedan desenvolverse sin sufrir daños y en el que perciban una sensación de seguridad. En la profesión de enfermería hay modelos y teorías que apuntan a satisfacer las necesidades de los pacientes y la necesidad de seguridad es una de ellas (4).

 

2.- ANALISIS HISTÓRICO 

2.1 Marco internacional

El movimiento moderno en pro de la seguridad del paciente comenzó en febrero de 1991 con la publicación de los resultados del Harvard Medical Practice Study (MPS) en The New England Journal of Medicine que desveló un 3,7% de acontecimientos adversos (AA) entre los pacientes hospitalizados, de los cuales dos tercios eran evitables, y el 14% resultaban letales. Este estudio se reprodujo ulteriormente en otros 7 países dotados de una educación y unas pautas de asistencia sanitaria comparables (Australia, Nueva Zelanda, el Reino Unido, Dinamarca, Francia, Holanda y Canadá), y la frecuencia de las lesiones observada osciló entre el 7,5 y el 15% (3).

En 1996, la American Medical Association (AMA) y la Joint Commission for the Accreditation of Healthacare Organizations (JCAHO) se unieron a la American Association for the Advancement of Science y la Annenberg Foundation para acoger el primer congreso multidisciplinar sobre errores médicos en el Annenberg Center de California. En esta sesión, la AMA anunció la formación de la National Patient Safety Foundation y la JCAHO hizo público que su sistema de notificación no sería punitivo (3).

La JCAHO ha sido uno de los artífices más eficaces en el cambio hacia la seguridad, al incorporar en primer lugar inspecciones de acreditación sin previo aviso, y posteriormente, exigir que los hospitales apliquen las nuevas prácticas de seguridad (3).

Después de que el National Quality Forum publicara una lista de 30 medidas de seguridad basadas en la evidencia y listas para su implantación, en 2003 la JCAHO obligó a los hospitales a que adoptaran 11 de ellas, conocidas como National Patient Safety Goals (NPSG), y desde entonces ha añadido nuevos elementos a la lista. En la actualidad, hay 23 NPSG.

El Institute for Healthcare Improvement ha sido la fuerza más poderosa que se esconde tras los cambios a favor de la seguridad. Desde sus inicios en 1996, comenzó a ayudar a los hospitales para rediseñar sus sistemas de seguridad. En la década subsiguiente, han generado proyectos de carácter demostrativo, han ideado modificaciones y mediciones del sistema y han formado en la implantación de las medidas de seguridad a miles de médicos, enfermeras, farmacéuticos y directores médicos (3).

Por otro lado, la OMS en la 55ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra en mayo de 2002, aprobó la resolución WHA 55.18 en la que insta a los Estados Miembros a que prestaran la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente y que establecieran y consolidaran sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención sanitaria, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología7.
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente creada en 2004 formula Retos Mundiales por la seguridad del paciente bienalmente, con el fin de impulsar el compromiso y la acción internacionales en relación con un área de riesgo importante para todos los Estados Miembros de la OMS6.
El Primer Reto Mundial para 2005-2006 fue “Una atención limpia es una atención más segura” orientado a prevenir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria y cuyo mensaje es que, algunas medidas sencillas pueden salvar vidas, como la higiene de las manos. Este reto combina las Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atención sanitaria, con acciones encaminadas a mejorar la seguridad de las transfusiones, de las inyecciones e inmunizaciones, de las prácticas clínicas y del agua, el saneamiento y la gestión de residuos (8).

El Segundo Reto Mundial formulado en 2008 fue “La cirugía segura salva vidas” sobre la seguridad de las prácticas quirúrgicas. El objetivo de este reto es mejorar la seguridad de la cirugía en todo el mundo, definiendo unas normas básicas de seguridad que puedan aplicarse en todos los Estados Miembros de la OMS. Se reunieron grupos de trabajo compuestos por expertos internacionales que señalaron cuatro áreas en las que se podrían realizar grandes progresos en materia de seguridad de la atención quirúrgica (6):

  • Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica.
  • Seguridad de la anestesia. 
  • Equipos quirúrgicos seguros.
  • Medición de los servicios quirúrgicos. 

Los grupos de trabajo definieron unos objetivos que todo equipo quirúrgico debería alcanzar. Esos objetivos se condensaron en una LVSC que los profesionales sanitarios podrán usar para cerciorarse que se cumplen las normas de seguridad (6).

Es necesario hacer referencia al proyecto IBEAS (2010) que ha sido el resultado de la colaboración entre la OMS, la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Sanidad y Política Social de España, y los Ministerios de Salud e instituciones de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú. Ha sido el primer estudio llevado a cabo a gran escala en América Latina para medir los efectos adversos (EAs) que ocurren como resultado de la atención médica en los hospitales9. En el estudio se obtuvo que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un día determinado en los hospitales estudiados habían sufrido daño producido por los cuidados sanitarios. Este riesgo se duplicaba si se consideraba todo el tiempo en que el paciente estuvo hospitalizado. De modo que 20 de cada 100 pacientes ingresados presentaron al menos un incidente dañino a lo largo de su estancia en el hospital10.


2.2 Marco europeo

El 5 de abril del año 2005, la Comisión Europea bajo la presidencia luxemburguesa y la Dirección General de Salud y Protección del Consumidor consensuaron la declaración “Patient security: making it happen”, en la que se recomienda a las instituciones europeas (7):

  a) La creación de un foro de discusión en el que todos los estamentos implicados puedan evaluar las actividades tanto nacionales como internacionales.

  b) Trabajar conjuntamente con la Alianza de la OMS para lograr un acuerdo en temas de seguridad del paciente y crear un banco europeo de soluciones con estándares y ejemplos de buena práctica.

  c) Crear la posibilidad de establecer mecanismos que apoyen iniciativas a escala nacional teniendo en cuenta que el programa de la seguridad del paciente se encuentra dentro de la Dirección General de Salud y Protección del Consumidor.

  d) Asegurar que las directivas y recomendaciones de la Unión Europea (UE) relacionadas con los productos médicos tiene en consideración la seguridad del paciente.

  e) Favorecer el desarrollo de estándares internacionales aplicables a la tecnología médica.

  f) Asegurar que los marcos reguladores de la UE mantienen la privacidad y confidencialidad de los pacientes, a la vez que permiten a los profesionales el acceso a la información necesaria.

El Consejo de Europa, asimismo, organizó otra reunión el 13 de abril de 2005 en Varsovia, con todos sus estados miembros, que concluyó con la “Declaración de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes. La seguridad de los pacientes como un reto europeo”. En ella se aconseja a los países que acepten el reto de abordar el problema de la seguridad de los pacientes a escala nacional mediante:

  a) El desarrollo de una cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sistémico y sistemático.  

  b) El establecimiento de sistemas de información que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones.

  c) La implicación de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso.


2.3 Marco nacional

En España se ha realizado el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS 2005), que define un efecto adverso como “todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clínica que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o exitus, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente” (11). Este estudio estima que la incidencia de EAs relacionados con la asistencia sanitaria en los hospitales españoles es de 9,3%, y la incidencia de EAs relacionados con la asistencia hospitalaria de 8,4% (excluidos los de atención primaria, consultas externas y ocasionados en otro hospital), similares a las encontradas en los estudios realizados en países americanos y europeos con similar metodología11. En la tabla 1 se indican los tipos de EAs y sus porcentajes de aparición recogidos en el estudio ENEAS y el porcentaje de aquellos que son evitables.

Otro estudio importante realizado en España en el 2007 ha sido el Estudio sobre la Seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud (APEAS). En este estudio la prevalencia de sucesos adversos fue de 18,63%, la prevalencia de incidentes fue de 7,45% y la de EAs de un 11,18% (12). Los resultados de este estudio han puesto de manifiesto que la práctica sanitaria en Atención Primaria es relativamente segura ya que la frecuencia de EAs es baja y predominan los de carácter leve. Pero aun siendo relativamente baja, son numerosos los pacientes afectados ya que de media 7 de cada 100 ciudadanos en un año podrían verse afectados. La prevención de los EAs en Atención Primaria se perfila como una estrategia prioritaria dado que el 70% de los EAs son evitables, y son más evitables (80%) a medida que es mayor su gravedad (12).

En el marco del SNS, se han desarrollado diversos Planes de Calidad, previstos en la Ley 16/2003 de Cohesión del SNS (13). El Plan de Calidad del 2010 contempla en su estrategia nº 8 mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS. Establece que la seguridad en la atención sanitaria es uno de los componentes principales de la calidad y además un derecho de las personas. El daño que pueda producirse en la atención sanitaria tiene consecuencias para las personas y los servicios, y supone un aumento de los costes. Indica que es necesario que los servicios reconozcan los errores que se produzcan, no con ánimo culpabilizador sino de aprendizaje a partir de ellos, lo que supone un cambio de cultura en la organización sanitaria y en las relaciones entre el sistema sanitario y las personas usuarias del mismo (14).

tabla 1

Tabla 1. Tipos de efectos adversos. Fuente: Estudio ENEAS 2005

 2.4 Marco Autonómico

En concordancia con esta estrategia del Plan de Calidad del SNS, la Comunidad Autónoma de Cantabria asume el compromiso de situar la seguridad de los pacientes en el centro de su política sanitaria e impulsar los proyectos y estrategias necesarias para la mejora de prácticas seguras en los centros sanitarios de su territorio.

El Ministerio de Sanidad y Consumo y la Comunidad Autónoma de Cantabria firmaron en el 2008 un convenio de colaboración en el que se prevé el desarrollo de unidades o grupos de trabajo específicos en calidad que permitan promover una estrategia unificada en seguridad de pacientes en la Comunidad Autónoma. Se consideró oportuna la creación de un Comité Autonómico de Seguridad del Paciente y Gestión de Riesgos, así como Comités Funcionales de Seguridad del Paciente y Gestión de Riesgos en cada una de las Gerencias del Servicio Cántabro de Salud (15).

 

3.- EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DURANTE EL PROCESO QUIRURGICO.


Un efecto adverso quirúrgico se define como “un resultado desfavorable atribuible a un procedimiento quirúrgico” (2). Los estudios efectuados en este ámbito han mostrado la dificultad de su análisis debido a la variabilidad de los sistemas de registro y a la extensa gama de definiciones en la bibliografía (2).

La Tabla 2 recoge la naturaleza y evitabilidad de los efectos adversos detectados en los servicios quirúrgicos por el estudio ENEAS.
Los efectos adversos quirúrgicos están relacionados con accidentes intraoperatorios quirúrgicos o anestésicos, con complicaciones postoperatorias inmediatas o tardías y con el fracaso de la intervención quirúrgica. Por la gravedad de sus consecuencias pueden ser leves, moderados, con riesgo vital o fatales, por el fallecimiento del paciente. Se han clasificado en (2):

  • Complicaciones de la herida quirúrgica. 
  • Complicaciones de la técnica quirúrgica.
  • Complicaciones sistémicas (infección respiratoria, infección urinaria, infección de la vía central, infarto de miocardio, trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar y fracasos orgánicos).
  • Fracaso quirúrgico por persistencia o recidiva de la enfermedad o de sus síntomas.
  • Accidentes anestésicos.

La experiencia y la especialización del equipo quirúrgico, sobre todo en intervenciones de mediana y alta complejidad, ha demostrado ser un factor determinante en la disminución de resultados adversos (2).

Cabe destacar como un factor contribuyente de complicaciones en los pacientes, la mala comunicación entre el equipo quirúrgico. Este es un problema común que ocurre y que puede poner en peligro la seguridad de los pacientes por aumento de la carga cognitiva, interrupción de la rutina de las actividades a realizar y aumento de la tensión en el quirófano. En el estudio observacional de Lingard L. y colaboradores se clasifican cuatro tipos de fallos de comunicación: ocasión (tiempo óptimo), contenido (insuficiencias o imprecisiones), el propósito y el grupo. Los fallos de comunicación se produjeron en aproximadamente el 30% de los intercambios del equipo. Establece una posible solución a las deficiencias en la comunicación del equipo, la adaptación al sistema de la lista de verificación en uso para las comunicaciones sistemáticas del equipo en la industria de la aviación16.

Para alcanzar el objetivo de evitar la aparición de EAs puede ser determinante el desarrollo de unidades funcionales de seguridad del paciente en todo el SNS con la finalidad de desarrollar actividades orientadas a los siguientes fines (17):

  • Cambio de una cultura punitiva, basada en la culpabilización de los errores, a otra proactiva, más encaminada a la mejora del sistema y el aprendizaje a partir de fallos y errores.
  • Desarrollo del conocimiento de la magnitud, trascendencia y posibilidades de prevención de los EAs, basados en sistemas de notificación y registro, seguimiento de indicadores de seguridad y en sistemas tradicionales de vigilancia ya establecidos.
  • Análisis y gestión del riesgo clínico, incluida tanto su evaluación a priori en determinados procesos o servicios mediante técnicas (p. ej., análisis modal de fallos y sus consecuencias), como el análisis detallado de los EA, una vez se han producido, mediante procedimientos como el análisis de causas raíz o el estudio pormenorizado de incidentes o similares.
tabla 2
Tabla 2. Distribución según la naturaleza del EA y evitabilidad en los servicios quirúrgicos. Fuentes: Estudio ENEAS


4.- LISTA DE VERIFICACION DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGIA (LVSC)

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente ha identificado unos controles de seguridad que podrían llevarse a cabo en cualquier quirófano. El resultado ha sido la LVSC de la OMS (ver anexo 1) (18).

Se ha demostrado que su uso se asocia a una reducción significativa de las tasas de complicaciones y muertes en diversos hospitales y entornos, y a un cumplimiento óptimo de las normas de atención básicas (19).

En un estudio realizado entre octubre de 2007 y septiembre de 2008 en ocho hospitales de ocho ciudades distintas (Toronto, Nueva Delhi, Ammán, Auckland, Manila, Ifakara, Londres y Seattle) se comparó la tasa de complicaciones, incluida la muerte, durante los 30 primeros días tras una operación en pacientes mayores de 16 años en cirugías no cardiacas, tras el uso o no de la LVSC. Se concluyó que el uso de la LVSC se asociaba con reducciones en las tasas de mortalidad y en las complicaciones entre los pacientes (20).

Esta LVSC tiene como objetivo reforzar las prácticas de seguridad establecidas y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre disciplinas clínicas. La OMS recomienda que haya una única persona encargada de realizar los controles de seguridad de la LVSC durante una operación. Establece que por lo general, el coordinador será una enfermera circulante, pero podría ser cualquier clínico que participe en la operación 19.

La LVSC divide la intervención quirúrgica en tres fases que se corresponden a tres momentos durante el desarrollo de la intervención (19):

  1. Antes de la inducción anestésica: Se requiere al menos la presencia del anestesista y del personal de enfermería. El coordinador confirmará con el anestesista y si es posible con el paciente, la identidad de este, el sitio quirúrgico, el procedimiento a realizar y si el paciente ha dado su consentimiento. También confirmará que se ha marcado, si procede, el sitio quirúrgico. Revisará con el anestesista si se ha completado el control de la seguridad de la anestesia, que el pulsioxímetro esté colocado y funcionando, si el paciente tiene alergias, si presenta vía aérea difícil o riesgo de aspiración y si existe riesgo de hemorragia mayor de 500 ml y en tal caso, si hay disponibilidad de acceso venoso y líquidos adecuados. Tras esta fase se procederá a la inducción anestésica.
  2. Una vez realizada la inducción anestésica y antes de la incisión cutánea: El coordinador de la LVSC confirmará que todos los miembros del equipo se conocen o se hayan presentado. El equipo confirmará la identidad del paciente, el lugar anatómico de la intervención y el procedimiento a realizar e indicarán por turnos, los puntos fundamentales de su plan de intervención. Para reducir el riesgo de infecciones, se debe conocer si se han administrado antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores o marcar la casilla “no procede”, cuando no es necesaria. Antes de la incisión cutánea es necesario conocer si el caso requiere algún estudio de imagen. De ser así, se confirmará verbalmente que dichas imágenes están en el quirófano y en lugar bien visible para que puedan utilizarse durante la operación. En esta fase participarán todos los miembros del equipo.
  3. Antes que el paciente salga del quirófano: El objetivo es facilitar el traspaso de información importante a los equipos responsables del paciente tras la intervención. La enfermera circulante o la instrumentista deberán confirmar verbalmente la exactitud del recuento de gasas y agujas y en caso de que se haya abierto una cavidad, el recuento exacto del instrumental. También se confirmará el correcto etiquetado de toda muestra anatomopatológica, así como identificar los problemas relacionados con el instrumental y los equipos que hayan surgido durante la intervención. Por último, el equipo hablará sobre los principales aspectos del plan de tratamiento y recuperación posoperatorio del paciente.


El olvido de instrumentos, gasas y agujas es un error poco común, pero que sigue ocurriendo. En el estudio de Atul A. Gawande concluyeron que el riesgo de olvido de un cuerpo extraño aumenta significativamente en situaciones de emergencia, en los cambios no planificados en el procedimiento y en los casos con mayor índice de masa corporal21.

 

5.- ALGUNAS EXPERIENCIAS EN LA IMPLEMETACION DE LA LVSC

Guadalajara (Jalisco, México)

En el estudio realizado por Arenas H. y colaboradores22 en una institución médica privada se aplicó la LVSC en 60 pacientes sometidos a cirugía electiva y de urgencia en la especialidad de Cirugía general. Durante la aplicación se detectaron 36 eventos que alteraron el flujo normal de la cirugía y, de estos, 13 fueron casifallos. En este estudio establecen la LVSC adaptada para cada especialidad quirúrgica como una herramienta sumamente útil para la reducción de eventos adversos en un procedimiento quirúrgico.

México D.F (México)

Matinez-Rodriguez O. y colaboradores23 realizaron un estudio cuali-cuantitativo y prospectivo en servicios quirúrgicos de un hospital de tercer nivel, consistente en la aplicación de una LVSC diseñada por un grupo de trabajo. Se evaluó la adherencia a ésta. El primer mes fue del 38% del total de las cirugías y procedimientos invasivos; durante el segundo mes 73% y al tercer mes se alcanzó 93%.

El personal de Enfermería fue el de mayor cumplimiento y los cirujanos el grupo más renuente. Se observó dificultad en el cambio del cirujano y resalta la importancia de un liderazgo en la supervisión continua y la capacitación del personal involucrado para el éxito de aplicación de la lista. Manifiesta la importancia de adaptar la LVSC al quehacer cotidiano. La LVSC fue diseñada con las sugerencias de los diferentes profesionales de la salud del equipo quirúrgico. El éxito de la aplicación de la lista requiere el desarrollo de una cultura de seguridad que se fundamenta en motivar al personal sobre la necesidad de la protección del paciente sometido a un procedimiento quirúrgico o invasivo.

En esta experiencia de implantación de la LVSC se planificaron cinco etapas de trabajo. En la primera se llevó a cabo con los diferentes participantes en los que se les ofreció una sesión informativa. En la segunda etapa y con base en las sugerencias propuestas por el personal se diseñó una LVSC la cual posteriormente fue validada por diferentes integrantes del equipo quirúrgico. La tercera etapa consistió en realizar una prueba piloto para verificar la aplicación práctica de la LVSC. El cuarto paso consistió en ajustar los puntos para dar continuidad practica a su aplicación y el quinto paso consistió en acordar el uso de la LVSC y llevar a cabo la verificación de su cumplimiento.

Washington (EEUU)

Se estudió el proceso de implementación de la LVSC en 5 hospitales del estado de Washington mediante la realización de entrevistas semiestructuradas con los líderes de implementación y los cirujanos de septiembre a diciembre de 2009. Es importante la coordinación de esfuerzos para explicar convincentemente por qué se está llevando a cabo la LVSC y la educación extensa en cuanto a su uso. Cuando los líderes de implementación no explican el por qué de su uso o cómo se debe usar, el personal no entiende la razón de ser puesta en práctica lo que llevó a la frustración, el desinterés y el abandono24.


Liencres (Cantabria, España)

En el área quirúrgica de Cirugía Ortopédica y Traumatológica del adulto del Hospital Santa Cruz de Liencres, se comenzó a realizar la LVSC en mayo de 2010.

La OMS establece que los diferentes entornos clínicos deberán adaptar la LVSC a sus propias circunstancias19, por lo que se utiliza un modelo adaptado (ver anexo 2), más dinámico y acorde con el funcionamiento de la unidad.

La LVSC se realiza en todos los quirófanos y se aplica en todas las cirugías tanto en las que conllevan ingreso como en la cirugía ambulatoria. Se trata de pacientes cuya intervención es programada.


Andalucía (España)

En la “Estrategia para la seguridad del paciente”, trabajo que se enmarca y emana del II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía, se establece como punto 19 mejorar la seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. Establece como líneas de acción (25):

  19a.Implantación de un sistema que evite la realización de intervenciones en paciente equivocado o localización anatómica diferente.

  19b.Uso adecuado de profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a cirugía.

  19c. Incorporar una lista de comprobación en la planificación preoperatoria, que permita identificar pacientes con riesgo de sufrir EA como consecuencia de la anestesia.

El documento de Análisis de la implementación de la Estrategia para la Seguridad del Paciente 2006-2010 establece que el trabajo realizado por los centros hospitalarios sitúa a Andalucía como pionera en el ámbito del SNS en cuanto a la implantación de la LVSC y a la extensión a otros ámbitos de actuación como es la implantación de la LVSC de cirugía menor ambulatoria en un número creciente en Atención Primaria. Con relación a los indicadores de cirugía segura, el 88,9% de los hospitales tienen implantados LVSC en el bloque quirúrgico. El 72,9% de los pacientes intervenidos de cirugía programada se les ha aplicado la LVSC durante el periodo evaluado26.

El grupo de trabajo de “Seguridad Quirúrgica” del Comité Operativo para la Seguridad del Paciente de la Consejería de salud elaboró el proyecto COMPRUEBA (26). Este proyecto aborda la seguridad del ámbito quirúrgico proponiendo acciones preventivas en tres ámbitos de actuación diferentes (27):

• La LVSC: Implementación en :

- Centros de ámbito hospitalario. Poseen a disposición de los centros la LVSC para intervenciones de cirugía mayor con ingreso, cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor. Existen también listas de verificación para distintos procedimientos como son endoscopias, biopsias de próstata y para gastroscopias.

- Centros del ámbito de atención primaria.

- Centros y/o unidades hospitalarias pediátricas.

• Los profesionales que interactúan con el paciente durante el recorrido quirúrgico.

Para minimizar los posibles riesgos que puede sufrir un paciente que requiere un tratamiento quirúrgico hay que realizar acciones preventivas en cada una de las etapas por donde el paciente pasa durante el proceso de atención. Comprobar si el paciente incumple alguno de los requerimientos indispensables para ser intervenido, si se identifica justo en el quirófano tiene un mayor impacto que si hubiese sido identificado con anterioridad.
• La participación del paciente y su familia en el proceso quirúrgico.
En el proyecto Comprueba también se incluye una estrategia de implementación de la LVSC. Se ponen a disposición de los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía 7 pasos a implementar para seguir una estrategia de desarrollo común (27) (ver anexo 3).

En opinión de las personas expertas que han valorado la Estrategia para la seguridad del paciente, el grado de cumplimentación del objetivo “mejorar la seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas” ha sido medio. Las dificultades en la me¬jora de la seguridad quirúrgica que identifican los expertos están relacionadas en gran parte con los equipos de trabajo: cultura de seguridad en los grupos, liderazgo, trabajo en equipo, protocolización del trabajo, participación en la toma de decisiones, implantación consensuada de normas y protocolos26.


Ventajas e inconvenientes de la utilización de la LVSC:

La LVSC es una herramienta útil para los profesionales interesados en mejorar la seguridad de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica (18). Su uso se ha asociado con reducciones en la mortalidad y en las complicaciones entre los pacientes (20).

Además de ser una práctica que mejora la calidad y que puede ahorrar costes, su uso puede reducir el número de demandas por mala praxis (28).

La comunicación entre los profesionales es un elemento importante para mejorar la seguridad de los pacientes. En la LVSC hay apartados en los que necesariamente todos los participantes tienen que comentar de forma conjunta los posibles eventos críticos que se pueden dar durante la intervención quirúrgica. La realización conjunta por los profesionales indicados no siempre es posible ya que hay ítems en los que los profesionales no están en el mismo espacio físico (28).

Como aspecto negativo hay que considerar que la implantación de la LVSC es una tarea ardua que requiere claridad de objetivos y empeño. Uno de los elementos clave para la implantación de una acción nueva es que los profesionales la consideren útil (28).

Cuando los líderes de implementación no explican el por qué de su uso o cómo se debe usar, el personal no entiende la razón de ser puesta en práctica lo que lleva a la frustración, el desinterés y el abandono (24).

La LVSC debe modificarse para tener en cuenta las diferencias entre los centros sanitarios con respecto a sus procesos, la cultura de quirófano y el grado de familiaridad de los miembros del equipo entre sí (18). Sin embargo, se desaconseja eliminar medidas de seguridad porque se considere que no se puedan realizar en el entorno o las circunstancias existentes. La modificación de la LVSC se debe acometer con actitud crítica. En el proceso de modificación deben participar cirujanos, anestesistas y enfermeras. La LVSC resultante deberá someterse a prueba en situaciones simuladas y reales con el fin de garantizar su funcionalidad19.

 

6.- CONCLUSIONES

La seguridad del paciente debe considerarse como un elemento esencial y necesario para aplicar una atención sanitaria de calidad. Desde los propios sistemas sanitarios o desde diversas asociaciones se han puesto en marcha multitud de estrategias para dar respuesta a este requerimiento fundamental.

El problema de la seguridad de la cirugía está ampliamente reconocido en todo el mundo. La OMS establece que todos los países pueden mejorar la seguridad de la atención quirúrgica si usan la LVSC.

La LVSC es una herramienta para reducir posibles efectos adversos que se pueden dar en el área quirúrgica o en aquel servicio en el que se instaure el uso de ésta. En algunos centros se han implementado listados de verificación en otros servicios además del área quirúrgica, adaptándolos a procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos. Como medida para disminuir riesgos, se puede considerar la LVSC como un instrumento de continuidad presente en todo el recorrido que realiza el paciente en el proceso quirúrgico, no solo dentro del quirófano.

Para implantar medidas dirigidas a la seguridad del paciente, previamente es necesario incluir estos conceptos dentro de la cultura profesional. No se debería instar a los profesionales a utilizar la LVSC sin aportar la información relacionada con su utilidad o cómo realizarla, ya que se podría considerar como una imposición o una pérdida de tiempo. Es importante hacer partícipes a los integrantes del equipo de su utilidad y tenerles en cuenta a la hora de su diseño y de la implantación del mismo.

La LVSC puede ser un elemento importante para mejorar el trabajo en equipo, pues facilita la comunicación entre sus miembros, y por lo tanto fomenta el buen funcionamiento del mismo. La inclusión de apartados en los cuáles todos los participantes deben poner en común los posibles eventos críticos que pueden ocurrirle al paciente durante el proceso quirúrgico, la necesidad de equipos y materiales, los cuidados que requiere el paciente… hace que todos los profesionales estén preparados e informados para abordar las necesidades que puedan surgir.

Un problema que surge de cara a la cumplimentación de la LVSC es que los profesionales implicados no estén todos en el mismo sitio por diversos motivos (falta de interés, falta de tiempo…) lo que resulta un impedimento para la realización correcta de la LVSC y su utilidad como fuente de información.

Los problemas en cuanto a su aplicación pueden solventarse con información, motivación y práctica. Un aspecto importante es no caer en el olvido con lo que es necesario que con cierta periodicidad se realicen estrategias para recordar la finalidad de la implementación de la LVSC.

En relación con la mejora en la seguridad de paciente, es importante el compromiso de todos.
Los profesionales de enfermería juegan un papel primordial en la seguridad del paciente, debido a que durante el proceso quirúrgico se encuentran constantemente valorando, identificando y evaluando al paciente para proporcionarles unos cuidados basados en la mejor calidad y seguridad.


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ANEXO 1.Lista de verificación de la seguridad de la cirugía de la OMS

anexo 1

 

ANEXO 2.  Listado de Verificación Quirúrgica "Práctica segura de la cirugía"

anexo 2

 

ANEXO 3. Recomendaciones

anexo 3

Fundación de Enfermería de Cantabria. C/Cervantes nº 10 - 5º E-mail: secretariafundacion@enfermeriacantabria.com Tel.: 942 31 97 20 Fax: 942 22 46 31 Aviso legal