Título

El dolor en neonatología y práctica profesional

Autores

Resumen

En las Unidades neonatales (UN) los recién nacidos son sometidos a procedimientos dolorosos como parte de su tratamiento y cuidados rutinarios. Se conoce por diferentes tipos de indicadores que el dolor está presente en ellos.

Los objetivos de este trabajo son aumentar la sensibilidad de los profesionales sanitarios ante este dolor. Capacitar a los enfermeros para valorar el dolor mediante la utilización de las escalas de medida.

Proponer un correcto manejo terapéutico para el dolor en los neonatos.

Se exponen las diferentes escalas de medida del dolor más utilizadas y se detalla la creada por la enfermera norteamericana Susan Givens Bell al igual que los diferentes tipos de tratamiento del dolor.

Abstract

In neonatal units (NU),  newborns are undergoing painful procedures as part of their treatment and routine care. It is known, by different types of indicators, that the pain is in them.

The objectives of this work are

-  To increase health professionals awareness of this pain.

-  To train nurses to assess pain using measurement scales.

-  To suggest a right therapeutic use for neonates.

Furthermore, it is showed the different pain measurement scales, which are used more frequently. Finally, it is explained on the one hand, the scale created by the American Nurse Susan Givens Bell and on the other hand the different kinds of pain treatment. 

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN

Los Cuidados Mínimos, los recién nacidos (RN) son sometidos a una serie de procedimientos e intervenciones terapéuticas que ocasionan dolor. Entre los procedimientos más frecuentes que causan dolor y daño tisular se encuentran las punciones del talón, vacunaciones, aspiración de secreciones, accesos vasculares, cambios de apósitos, cintas adhesivas y sensores de monitorización entre otros.

Actualmente se sabe que en los neonatos está presente el dolor por indicadores fisiológicos y comportamentales. Dicho dolor debe valorarse, prevenirse y tratarse para evitar sufrimiento y efectos negativos a largo plazo.

Los profesionales de enfermería han de tener especial sensibilidad ante el sufrimiento del RN, ya que, el tratamiento insuficiente del dolor conlleva un aumento de la morbimortalidad.

2.- DEFINICIONES

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ( IASP ) lo define como: "una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial"^{1. 2}.

Las definiciones clásicas de estrés, disestrés y nocicepción no son aplicables a los neonatos sin que sean adaptadas a su contexto.

Estrés es el termino que engloba las respuestas fisiológicas normales que se originan por estímulos externos. Son respuestas de adaptación, no causan daño, no son conscientes y no hay sufrimiento^1.2.3.  

Disestrés es el sufrimiento emocional resultante de los efectos del estrés excesivo o de la experiencia dolorosa. Se reconoce por la conexión del sufrimiento a través de las claves comportamentales como ocurre en los neonatos^2.3.

Nocicepción: se utiliza para describir los efectos metabólicos, neurológicos y del comportamiento que genera un estímulo nocivo independientemente de cualquier juicio de conciencia, memoria, emoción o sufrimiento^1.2.3.  Este concepto es el que se mide, de forma directa o indirecta ,en los estudios que se llevan a cabo sobre el dolor en los neonatos. La mayoría de procedimientos realizados en las UCIN causan estimulación nociceptiva. La exposición prolongada al dolor aumenta la morbilidad neonatal por la inestabilidad que se produce^1.2.3.

3.- OBJETIVOS 

• Aumentar la sensibilidad de los profesionales sanitarios ante el dolor y sufrimiento neonatal. 
• Capacitar a las enfermeras para valorar el dolor mediante la utilización de las escalas de medida. 
• Proponer un correcto manejo terapéutico para el dolor en los neonatos.

4.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Tradicionalmente el dolor en el RN se ha tratado de forma insuficiente. Se pensaba que la incapacidad de los neonatos para verbalizar dolor era sinónimo de la incapacidad para experimentarlo y recordarlo^4.5.

En 1985 la madre de Jeffrey Lawson, paciente RN sometido a cirugía correctiva del conducto arterioso que falleció un mes después, marcó la pauta en cuanto al abordaje del dolor en el RN⁶. Ella demandó al equipo médico que atendió a su hijo al demostrarse que durante el procedimiento quirúrgico sólo recibió relajantes musculares, sin tratamiento analgésico durante el postoperatorio. A raíz de este hecho se originó interés por la investigación formal sobre el dolor.

En el año 1987 la Academia Americana de Pediatría promueve el manejo del dolor en el RN⁷.

Con la ayuda de la resonancia magnética se han abierto nuevas vías de investigación donde se pueden ver cambios morfológicos y funcionales del cerebro en niños que fueron prematuros y experimentaron dolor. Estos cambios los hacen más susceptibles a deficiencias de atención, aprendizaje, cognoscitivas, alteraciones psiquiátricas y síndromes de dolor crónico⁶.

La Asociación Americana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) distingue, usando la definición de la IASP, el dolor agudo del dolor crónico y en su taxonomía se incluye un diagnóstico enfermero específico del dolor que enfoca sus intervenciones a disminuir o eliminar el estímulo que lo causa. 

5.- HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO NEONATAL

En el medio hospitalario los RN ingresados en UCIN sufren dolor que no siempre es causado por sus patologías de ingreso sino por los procedimientos que realizan los profesionales sanitarios como: extracciones sanguíneas, punciones de talón, aspiración de secreciones, colocación de sondas, drenajes y tubo endotraqueal, eliminación de cintas adhesivas e intervenciones quirúrgicas entre otros⁸.

Existen una serie de principios generales en la prevención y manejo del dolor en los neonatos (recogidos en la lista 1) que son esenciales a tener en cuenta por el equipo multidisciplinar que atiende a los RN en las Unidades de Hospitalización Neonatal. La finalidad de estos principios es conseguir una práctica hospitalaria de excelencia en los cuidados neonatales. 

       Lista 1. Principios generales.

1. El dolor en los RN a menudo no es reconocible, por lo tanto no se le da el tratamiento adecuado que este requiere. La analgesia debe ser prescrita como parte del cuidado médico de los neonatos ya que estos sienten dolor.
2. Si un procedimiento es doloroso en adultos lo es también el RN pretérmino o a término.
3. Comparando la expresión de dolor en neonatos y en niños mayores, en los primeros ocasiona efectos más prolongados.
4. El adecuado manejo del dolor en los RN se asocia a menor índice de morbimortalidad.
5. Evitando factores negativos ambientales, junto con el uso de analgésicos se puede prevenir, reducir o eliminar el dolor neonatal en los procedimientos terapéuticos a los que son expuestos.
6. Sedar a los recién nacidos NO les proporciona alivio para el dolor que padecen e incluso puede enmascarar la respuesta al mismo.
7. Los profesionales en materia de salud tienen la responsabilidad de prevenir, valorar, tratar y paliar el dolor en los RN.
8. Las Unidades de hospitalización Neonatal, que proporcionan cuidados en los procesos de salud de los neonatos, son las encargadas de desarrollar guías clínicas y protocolos de actuación para el manejo del dolor en los RN.
9. Muerte digna: Cuando esta parezca inevitable de deben mantener las medidas de confort hasta el final.

6.- VALORACIÓN DEL DOLOR

El dolor en el RN se asocia con alteraciones del comportamiento, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas que pueden ser recogidas y en ocasiones cuantificadas. Estos neonatos, especialmente los prematuros, están expuestos a más infecciones debido a la depresión del sistema inmunitario provocada por el dolor^9.10.

La memoria para el dolor requiere tanto de percepción como de capacidad cognoscitiva. Se ha observado en RN en UCIN, en los que se efectúan procedimientos dolorosos repetidos, que estos dejan de respirar o “ se abandonan” cuando alguien se les acerca, manifestando que recuerdan algún efecto de la experiencia dolorosa^3.9.10.

Se recogen en la lista 2 las respuestas objetivas al dolor. Se debe recordar también que aunque el dolor no se manifieste puede existir, como ocurre con el llamado “niño congelado” (Frozen baby) y ser la expresión de un intenso y prolongado dolor^10.11.

        Lista 2. Respuestas objetivas al dolor.

1. Signos psicológicos: Llanto, expresión facial, actitud, respuesta motora corporal, capacidad de conciliar el sueño, consuelo difícil, comportamiento, trastornos emocionales.
2. Síntomas autonómicos:Taquicardia, taquipnea, hipertensión arterial, hiperhidrosis, midriasis, palidez, tensión muscular, resistencia vascular pulmonar prolongada, disminución de la saturación de O2.
3. Variaciones metabólicas: Hiperglucemia.
4. Cambios hormonales:Aumento de cortisol, catecolaminas, glucagón, endorfinas y aldosterona, disminución de la insulina.
5. Modificaciones bioeléctricas:EEG, ECG.
6. Hallazgos de neuroimagen: RM espectroscópicas. PET.

No medir el dolor puede impedir tratarlo de la forma más adecuada. Existen estudios que investigan la validez y fiabilidad de escalas de medida del dolor en RN ya sean a término o prematuros^12.13.14. 

A continuación se describen las escalas de medida del dolor más utilizadas:

PIPP ¹⁵: Escala de medida multidimensional desarrollada para RN a términos y pretérminos. Está muy bien aceptada por tener en cuenta la edad gestacional. Se compone de siete parámetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos. Es de utilidad en la valoración del dolor postoperatorio y el provocado por procedimientos clínicos en neonatos de 28 a 40 semanas de gestación. Su consistencia interna, validez y fiabilidad la hacen una buena escala de valoración en prematuros.

 Tabla 1. Escala PIPP

NIPS ¹⁶: Se usa en la valoración del dolor secundario a algún procedimiento. Se usa en RN de 28 a 38 semanas de gestación. También es aceptable por su fiabilidad y validez estadística.

Tabla 2. Escala NIPS

Puntuación máxima= 7 (0, no hay dolor; 7, existe dolor grave).

CRIES ¹⁷: Es una medida del dolor postoperatorio. Valora cinco parámetros fisiológicos y de comportamiento. Suele emplearse en neonatos de 32 a 36 semanas de gestación. Su validez y fiabilidad son buenas.

NFCS ¹⁸: Sistema de codificación basado en cambios faciales, útil en el dolor postquirúrgico. Fiabilidad y validez buenas.

Susan Givens Bell ^12.19: denominada "Escala de valoración del dolor". Es la escala más propicia para la evaluación del dolor en neonatología creada por la enfermera norteamericana Susan Givens Bell del Children´s Hospital in St. Petersburg, Florida. Se valora la intensidad del dolor a través de cambios en parámetros conductuales y fisiológicos, que permiten evidenciar de manera objetiva y cuantificable la aparición e intensidad del dolor al realizar procedimientos dolorosos. Escala utilizada en el estudio científico del enfermero español Fernando Ibarra llamado "Estudio multicéntrico sobre la valoración del dolor en niños preverbales".

La escala se aplica antes y despúes de los procedimientos dolorosos. Es práctica, objetiva y permite una valoración rápida del dolor por parte de las enfermeras.

Tabla 3. Escala Susan Givens Bell

7.- TRATAMIENTO DEL DOLOR

El manejo del dolor se hará de forma multidisciplinar entre todos los miembros del equipo de cuidado involucrando a los padres de los RN. Se realizará previa utilización de las diferentes escalas de dolor existentes.

La enfermera tiene un papel activo y fundamental en el tratamiento de dicho dolor, ya que es el personal que atiende de forma continuada a los RN y es especialmente sensible al sufrimiento de los mismos.

7.1 Tratamiento no farmacológico:

Incluyen las medidas de seguridad, protección y confort. Se definen como el conjunto de actuaciones que deben estar presentes durante la realización de las intervenciones y  procedimientos de enfermería, para conseguir unos cuidados críticos más humanos y menos tecnicistas. Tienen amplia aplicación en el tratamiento del dolor neonatal utilizadas solas o en combinación con los tratamientos farmacológicos. No son sustitutivos de estos últimos sino complementarios y deben considerarse como la base de todo tratamiento del dolor. Su objetivo es aumentar la comodidad y estabilidad del neonato reduciendo el estrés^20.21.22.23.

Entre las diferentes intervenciones se encuentran las siguientes:

   7.1.1 Medidas de seguridad y protección

   Protección de la piel:

   En el baño: la conservación de la integridad de la piel es un aspecto fundamental dentro de los cuidados  de enfermería. En los RN prematuros la resistencia de la epidermis al trauma es limitada, separándose con facilidad de la dermis y dejando expuestas zonas de dermis húmeda a microorganismos causantes de infecciones nosocomiales. El baño rutinario produce sequedad, irritación y desestabilización de signos vitales especialmente la temperatura. Hay que añadir que el frotamiento de la piel es muy doloroso para el neonato, con lo que el baño se realizará con toques suaves utilizando material adecuado.

   Aplicación y retirada de adhesivos: En el recién nacido aumentan las pérdidas por evaporación después de retirar cintas adhesivas. Los pegamentos que contienen dichos adhesivos se vuelven más agresivos con el paso del tiempo. Esto constituye el factor de riesgo primario para la herida traumática en el recién nacido. Para evitarlo se recomienda limitar el uso de adhesivos en la piel lo estrictamente necesario, que estos sean adecuados a la piel del neonato y se utilicen con preferencia otros métodos de fijación alternativos y seguros (como cintas de espuma o de velcro). En fijaciones de larga duración se colocaran, sobre la piel limpia, cintas adhesivas semi-permeables que actúen como protector cutáneo y sobre el cual se adhieran las fijaciones correspondientes. En los prematuros con peso inferior a 1000 gr se recomienda utilizar protectores o barreras cutáneas a base de pectinas para evitar, al retirar el adhesivo, dañar la epidermis. Los electrodos de monitorización tendrán el tamaño adecuado al RN, se colocarán utilizando hidrogel y sólo han de retirarse cuando no se precisen o sea absolutamente necesario.

Para retirar un adhesivo se ha de tener toda la paciencia posible, utilizando una gasa embebida en agua destilada templada y usando una tracción paralela a la piel con calma y sin brusquedad.

Rotar de forma frecuente el sensor transductor de oxígeno para evitar la aparición de quemaduras locales evitando su presión excesiva y fijarlo con banda de gasa o velcro.

   Protección de la piel nasal: existen enfermedades asociadas a la pérdida de esta, como resultado de colocación de sondas y todo tipo de cánulas nasales en los dispositivos de ventilación NCPAP (presión positiva continua en la vía aérea neonatal). Se utilizarán cánulas de tamaño adecuado sin presionar sobre la piel para crear el sello e inspección periódica de la misma con masaje en cada atención.

   Cambios posturales: se realizarán de forma frecuente para prevenir la aparición de UPP (úlceras por presión), se recomiendan cada dos tres horas si la estabilidad del neonato lo permite. Colocar protecciones en las prominencias óseas para evitar abrasiones de la piel. Los colchones moldeables de relleno de gel son los de uso ideal.

    7.1.2 Medidas de confort

    Modificaciones ambientales. El entorno físico y social tiene una influencia directa e indirecta en el desarrollo de los RN. La adaptación de estos al ambiente de la unidad puede ser facilitada comprendiendo las necesidades para su desarrollo y adaptando las condiciones ambientales de acuerdo con dichas necesidades.

        Luz: las normas de la Academia Americana de Pediatría recomiendan la introducción de ciclos día-noche en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y en Cuidados Intermedios. Algunos estudios sostienen que disminuir la intensidad de la luz facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento aumentando los periodos de sueño y ganancia de peso y disminuyendo las fluctuaciones de determinados signos vitales como la tensión arterial y frecuencia cardiaca. Para ello se recomienda utilizar con preferencia luz natural.

Uso de luces progresivas para reducir el estrés potencial del neonato con los cambios súbitos de la iluminación ambiente. Utilización de luces individuales para observaciones y procedimientos. Evitar luces intensas y brillantes.

        Ruido: las UCIN se caracterizan por ambientes ruidosos y de intensa actividad por parte de los profesionales. Los neonatos son sensibles al ruido y los prematuros extremadamente sensibles por lo que la Academia Americana de Pediatría recomienda que los sonidos crónicos de la unidad no superen los 45 decibelios. Como recomendaciones se encuentran las de no apoyar objetos ni golpear con los dedos las incubadoras cerrando las puertas con suavidad. Disminuir el volumen de las alarmas de monitorización. Cubrir las incubadoras con mantas o dispositivos adecuados. No despertar al neonato de forma brusca, hablarle de forma suave antes de manipularlo con el fin de favorecer la transición gradual del sueño a la vigilia. No todos los sonidos son perjudiciales, la voz humana suave (en especial la de sus padres) es beneficiosa. Pueden utilizarse grabaciones con la voz de sus progenitores, música clásica adaptada a bebés, sonidos uterinos y latidos cardiacos para favorecer la estimulación de los RN en estados de alerta.

        Cuidado postural de los neonatos para lograr un equilibrio entre la flexión y la extensión con un posicionamiento correcto e individualizado y cambio frecuente de posición. Los recién nacidos tienen tendencia a permanecer en la posición que los colocamos, aunque no sea confortable, lo que puede llevar a modificaciones en la extensión y elasticidad de los músculos y producir contracturas musculares. La posición afecta a parámetros fisiológicos y del comportamiento. Con una postura correcta se favorece la flexión, el mantenimiento de la linea media, el desarrollo visual y auditivo y la noción espacial del cuerpo además de favorecer el confort. Existen diferentes dispositivos como los rollos, nidos, colchones y almohadillas que facilitan a las enfermeras el correcto posicionamiento del RN. 

        Agrupación de las actividades. En las UCIN es importante establecer protocolos de manipulación mínima en RN menores de 1000 gr. y algunos con peso inferior a 1300 gr. para reducir fluctuaciones de la presión arterial y presión venosa central. Se conoce que estas fluctuaciones pueden producir hemorragias intraventriculares. La finalidad de la agrupación de las actividades es incrementar los periodos de descanso con mayor tiempo para el sueño profundo manteniendo al RN lo más relajado posible. Para ello la enfermera proporcionará cuidados individualizados adaptados a sus necesidades y no de forma rutinaria. Tendrá especial cuidado en los procedimientos de enfermería como la manipulación de catéteres arteriales y venosos, cuidados de la intubación endotraqueal y aspiración de la vía aérea, manejo de apneas e hipotensiones entre otros.

        Método canguro. Se aplica a prematuros estables fisiológicamente que no necesitan un soporte ventilatorio importante. Se coloca el RN sobre el torax de la madre o del padre en postura correcta favoreciendo el contacto piel con piel. Este método permite al prematuro experimentar formas táctiles, auditivas, rítmicas (latido cardiaco) lo que mejora su estado de alerta y facilita el sueño tranquilo. Para los padres les brinda sensación de eficacia, participación de forma activa en los cuidados de su hijo mejorando la confianza en si mismos y favoreciendo el vínculo afectivo.

        Succión no nutritiva. Consiste en ofrecer al niño chupete o tetina para que succione entre las tomas ya se alimente por vía oral o por vía enteral. Diversos estudios demuestran los beneficios de esta succión, entre ellos destacar la estabilización de la frecuencia cardiaca con aumento de los niveles de oxigenación, mayor tiempo en vigilia, menor agitación favoreciendo la organización conductual y acelerando la transición hacia la alimentación oral. El chupete ha de tener el tamaño adecuado al RN para ayudar a la succión y no interferir cuando se inicie la lactancia materna o alimentación artificial. Este tipo de succión se utiliza para calmar al niño durante los procedimientos dolorosos utilizando solución de sacarosa al 24% si está indicado^24.25.

7.2 Tratamiento Farmacológico:

Se utiliza cuando los procedimientos son más agresivos²⁶, se combinan siempre con la terapia no farmacológica. Este tratamiento se realiza por prescripción médica y se elige de acuerdo a la escala analgésica de la OMS^27.28. Los profesionales médicos de la unidad neonatal son los encargados de prescribir el tratamiento farmacológico adecuado e individualizado según las necesidades de los RN y los procedimientos a realizar.

         Dolor leve: no opioide (paracetamol) ± adyuvante (midazolam). 

         Dolor moderado: opiodide menor (no se suelen usar ) ± no opioide ±adyuvante.

         Dolor intenso: opioides mayores (morfina, fentanilo) ±no opiodide ±adyuvante.

También se utilizan los anestésicos locales para piel íntegra como la pomada EMLA que se administra  previamente a la realización de una punción lumbar como ejemplo.

8.- CONCLUSIONES

Las ideas preconcebidas sobre la ausencia de dolor en los neonatos han sido causantes durante años del tratamiento ausente o insuficiente. Durante estos últimos años se ha avanzado mucho en este aspecto reconociendo la existencia de dicho dolor y las consecuencias negativas del mismo.

Se han producido grandes avances tanto en la evaluación utilizando las escalas de medición del dolor como en el tratamiento de este.

La evaluación debe llevarse a cabo utilizando métodos estandarizados con suficiente validez, fiabilidad y utilidad clínica, siendo sensibles y específicos. Esta evaluación se realizará antes y después de cada procedimiento doloroso, para evaluar la eficacia de las medidas ambientales de comportamiento o agentes farmacológicos.

La implementación y utilización de la escala de valoración del dolor, además de evaluarlo rápida y objetivamente, permite que la enfermera tenga un papel activo dentro del grupo interdisciplinario de las unidades neonatales, siendo estas encargadas de gestionar el plan de cuidados que debe realizarse en los neonatos para la prevención y manejo del dolor. Permite también justificar el trabajo de enfermería como proceso, fortaleciéndose en el conocimiento del hacer y quehacer de nuestra profesión.

La aplicación de dichas escalas justifica la adopción de medidas terapéuticas al neonato antes de procedimientos dolorosos por parte del equipo de salud.

Existen una serie de medidas generales para controlar el dolor que centran los cuidados de enfermería en los ámbitos de seguridad, protección y confort para minimizar los procedimientos dolorosos. Sin embargo, en determinadas ocasiones, estas medidas pueden ser insuficientes para aliviar el dolor moderado o grave. Es necesaria la administración de fármacos analgésicos elegidos de forma cuidadosa basándose en una evaluación global del neonato.

La prevención y tratamiento del dolor se ha convertido en una parte fundamental de los cuidados neonatales, siendo el equipo de salud el encargado de considerar los métodos a utilizar, tomando decisiones correctas en favor de transitar hacia un enfoque de humanización del cuidado neonatal.

9.- BIBLIOGRAFÍA

1.- American Academy of Pediatrics. Prevention and management of pain and stress in the neonate (RE9945). Pediatrics. 2000; 105: 45461.

2.- Betz CL, Sowden LA. Pain in children. En: Betz CL, Sowden LA, editores. Mosby´s pediatric nursing reference. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2000. p. 68091.

3.- Mcintosh N. Management of chronic pain in the newborn. In: Pain 1999. An updated rewiew. Refresher Course Syllabus. International Association for the study pain. 9th World Congress on Pain. Vienna: IASP Press; 1999: 233-235.

4.- Kropp P. Psychological pain diagnosis in children. Schmerz 2004; 18: 61-74.

5.- Byers JF, Thornley K. Cueing into infant pain. MCN Am J Matern Chile Nurs 2004; 29: 84-89.

6.- McGrath PJ, Unruh AM. The social context of neonatal pain. En: Stevens B, Grunau RE, editores.   Clinical perinatology. Philadelphia: Saunders Company; 2002; 29. p. 55572.

7.- American Academy of Pediatrics. Committee on fetus and newborn, Committee on drugs, Section on Anaesthesiology, Section on Surgery. Neonat Anaesth Pediatr. 1987; 80: 446.

8.- Bildner J. Cuidados intensivos de enfermería en neonatología. Tratamiento del dolor en neonatos. 2ªedición. Deacon o´Neill, edit. McGraw Hill-interamericana 2005.

9.- Abu Sahh HH. Assessment of pain in infants. Proceedings of a Neonatal Consensus Group. Niza, Francia, abril de 1998. Research and Clinical Forums 1998; 20: 31-43.

10.- Discusión sobre el dolor en el neonato entre un grupo de investigadores. En: Proceedings of a Neonatal Consensus Group, Niza, Francia, abril de 1998. Research and Clinical Forums 1998; 20: 42-43.

11.- Bhutta AT, Anand KJS. Vulnerability of the developing brain neuronal mechanisms. En: Stevens B, Grunau RE, editores. Clinical perinatology. Philadelphia: Saunders Company; 2002; 29. p. 35772.

12.- Torrecillas L. Funciones de enfermería en los cuidados y tratamiento del dolor. Evaluación y control del dolor. Escalas de valoración. Artículo publicado en la web Saludbalear.com.

13.- Ibarra Fernandez AJ, Gil Hermoso MR, Llanos Ortega IM. Escala de valoración del dolor en Neonatología. Tempus vitalis. Revista Internacional para cuidados del paciente crítico 2004; 4(1).

14.- Sturla FL, Smith GC, Stevens B. Valoración del dolor en lactantes y niños. In: Master Myron MD. Acute Pain in children. Pediatr Clin North America. 2000; 47(3): 523-550.

15.- Grunau RE, Oberlander T, Holsti L, Whitfield MF. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessement of premature neonatos. Pain 1998; 76: 277-286.

16.- Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, McMurray SB. Neonatal Netw 1993; 12: 59-66.

17.- Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995; 5: 53-61.

18.- Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain 1897; 28: 395-410.

19.- Tietjen SD. Consistent pain assessement in the neonatal intensive care unit abstract presented at the physical and developemental Enviroment of the High- Risk Neonate Conference, http//St.PetersburgBeach.www.vachss.com/guest_dispatches/neonatal_pain.html

20.- Porter FL, Anand KJS, Phil D. Epidemiology of pain in neonates. Res Clin Forum. 1998; 20: 916.

21.- O´Rourke D. The measurement of pain in infants, children, and adolescents: from policy to practice. Phys Ther 2004; 84: 560-570.

22.- Soriano FJ. Analgesia no farmacológica: necesidad de implantar esta práctica en nuestra atención a recién nacidos y lactantes ante procedimientos dolorosos. Evid Pediatr. 2010;6:72.

23.- Anand KJS, Phil D, Carr DB. The Neuroanatonomy, Neorophysiology and Neurochemistry of pain, Stress and Analgesia in Newborns and children. Pediatr clin Nort Am. 1989; 36: 795-811.

24.- Pérez Gaxiola G, Cuello García CA. La sacarosa disminuye el llanto de neonatos durante procedimientos menores, aunque el electroencefalograma no se modifica. Evid Pediatr. 2010;6:76.

25.- González Rodríguez MP, González de Dios J. Los niños menores de un año sienten menos dolor al vacunarles si antes se les administran soluciones azucaradas. Evid Pediatr. 2010;6:78

26.- Aranda JV, Carlo W, Hummel P. Analgesia and Sedation during Mechanical Ventilacion in neonates. Clin Therapeutics. 2005; 27(6): 877- 899.

27.- Vitali SH, Camerota AJ, Arnold JH. Anesthesia and Analgesia in the neonate. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK, editors. Avery´s Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 6ª ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005: 1557-1571.

28.- Martinez Tellería A, Cano ME. Analgesia Postoperatoria en el Neonato. Rev Soc Esp Dolor. 2002. 9: 317- 327.