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1.- INTRODUCCIÓN
Las enfermedades mentales en la actualidad se consideran un problema de Salud Pública de primer orden, con un alto índice de morbilidad, gran impacto sobre los años de vida vividos con discapacidad y con una importante repercusión a nivel del gasto sanitario, ya que son enfermedades crónicas que consumen según la OMS hasta un 20% del total de los recursos económicos destinados a la salud en países desarrollados (1).
En España se han desarrollado una serie de estudios para evaluar la prevalencia de trastornos mentales entre los que destaca la participación española en el ESEMeD (Estudio Europeo de la Epidemiología de los Trastornos Mentales), que es un estudio de carácter diagnóstico donde se estima que el 19,5% de los españoles presentaron alguna vez en la vida algún trastorno mental, el 15,7% de los hombres y el 22,9% de las mujeres. En relación a la prevalencia en los 12 meses previos a la realización del estudio, el 8,4% de la población presentó algún trastorno mental: el 5,2% en hombres y el 11,4% en mujeres (2).
En el Complejo Asistencial de Palencia existe un protocolo elaborado por el equipo de Psiquiatría para la atención al paciente con enfermedad mental grave y prolongada (EMGYP), el cual tiene como objetivo la atención psiquiátrica integrada y desde una perspectiva bio-psico-social de este tipo de pacientes.
Es por ello importante considerar la gran comorbilidad entre problemas de salud física y los trastornos mentales, lo que orienta a la necesidad de desarrollar intervenciones dirigidas a la salud física y mental de estos pacientes de una manera integral (3).
Definimos EMGYP como aquella que cumple los siguientes criterios (4):
1.- Diagnóstico: estar actualmente diagnosticada según los criterios del DSM IV-TR en alguno de los dos siguientes grupos de trastornos mentales:
F20-29: Esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno esquizotípico, trastorno esquizoafectivo y trastornos con ideas delirantes.
Cualquier otro trastorno mental que en los dos últimos años haya presentado de manera persistente o significativa síntomas psicóticos positivos o negativos, síntomas afectivos dentro del espectro bipolar o alteraciones graves del comportamiento.
2.- Gravedad: El trastorno ocasiona un significativo déficit funcional y requiere una atención compleja.
Déficit funcional: Puntuación igual o inferior a 50 en la escala de evaluación de la actividad global (EEAG).
Atención compleja: Precisa la intervención mantenida y simultánea de dos o más profesionales que trabajen dentro de un equipo multidisciplinar y con la coordinación entre los diferentes dispositivos asistenciales.
3.- Cronicidad: Los criterios de gravedad están presentes durante la mayor parte del tiempo en los últimos dos años.
Las características más destacadas de la EMGYP son:
- Requiere una serie de cuidados continuos para su integración social.
- Precisa un cuidador que habitualmente es la familia.
- El enfermo tiene limitaciones laborales y en su autodeterminación.
Como anteriormente se ha citado, es bien conocida la existencia de patología concomitante con la enfermedad mental, siendo uno de los problemas más frecuentes los trastornos del sueño, donde podemos encontrar que el 80% de las personas que padecen cualquier patología de las arriba mencionadas, sufren un deterioro, o bien en la cantidad, en la calidad de su sueño o en ambas, constituyendo un problema añadido en su capacidad para realizar sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, llegando incluso a afectar al correcto control y seguimiento de su enfermedad de base.
El sueño es un estado de reposo uniforme, una conducta natural, periódica, transitoria y reversible que consume un tercio de cualquier vida humana. En contraposición con el estado de vigilia, cuando el ser está despierto, el sueño se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiológica (presión sanguínea y respiración) y por una respuesta menor ante estímulos externos (5).
Puede verse afectado por determinados factores como por ejemplo: edad, sexo, estrés, ansiedad, factores ambientales (ruido, luz y temperatura extrema), intervenciones quirúrgicas, presencia de dolor crónico, tipo de alimentación, sustancias como la cafeína, teína, nicotina y alcohol etc…
La alteración del sueño asociada más frecuentemente a una enfermedad mental es el insomnio (dificultad para mantener o conciliar el sueño de manera prologada en el tiempo). También existen individuos que padecen de hipersomnia (exceso de sueño), en forma de episodios de sueño nocturno prolongado o de un aumento del sueño diurno(6).
Como muestran V. Henderson en sus catorce necesidades básicas, la quinta es Sueño y descanso, y M. Gordon en sus once Patrones funcionales de salud cuyo quinto patrón es el del Sueño-descanso, el sueño, además de una necesidad es una herramienta a través de la cual se permite conocer la respuesta de los pacientes a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras.
Se distinguen dos etapas en el período de sueño, denominadas fase de sueño lento o NO REM, y fase de sueño rápido o REM (siglas que corresponden a su nombre en inglés: Rapid Eye Movements o movimientos oculares rápidos).
El sueño NO REM, se divide, a su vez, en cuatro fases con características distintas. Estas fases se alternan de forma cíclica mientras la persona permanece dormida (cada 90/100 minutos, aproximadamente, comienza un nuevo ciclo de sueño en el que los últimos 20 ó 30 minutos se corresponden con la fase REM) (7).
Fase I: es la fase de sueño ligero, en la que las personas todavía son capaces de percibir la mayoría de los estímulos (auditivos y táctiles). El sueño es poco o nada reparador. El tono muscular disminuye en comparación con el estado de vigilia, y aparecen movimientos oculares lentos.
Fase II: en esta fase el sistema nervioso bloquea las vías de acceso de la información sensorial, lo que origina una desconexión del entorno y facilita, por tanto, la actividad de dormir. El sueño es parcialmente reparador, por lo que no es suficiente para que el descanso sea considerado completo. Esta fase ocupa alrededor del 50% del tiempo de sueño en el adulto. El tono muscular es menor que en fase I, y desaparecen los movimientos oculares.
Fase III: es un sueño más profundo (denominado DELTA), donde el bloqueo sensorial se intensifica. Si el individuo despierta durante esta fase, se siente confuso y desorientado. En esta fase no se sueña, se produce una disminución del 10 al 30 por ciento en la tensión arterial y en el ritmo respiratorio, y se incrementa la producción de la hormona del crecimiento. El tono muscular es aún más reducido que en fase II, y tampoco hay movimientos oculares.
Fase IV: es la fase de mayor profundidad del sueño, en la que la actividad cerebral es más lenta (predominio de actividad delta). Al igual que la fase III, es esencial para la recuperación física y, especialmente, psíquica, del organismo (déficits de fase III y IV causan somnolencia diurna). En esta fase, el tono muscular está muy reducido. No es la fase típica de los sueños, pero en ocasiones pueden aparecer, en forma de imágenes, luces, figuras... sin una línea argumental.
Fase REM: Se denomina también sueño paradójico (a propuesta de Jouvet, un importante investigador del sueño), debido al contraste que supone la atonía muscular (relajación total) típica del sueño profundo, y la activación del sistema nervioso central (signo de vigilia y estado de alerta). En esta fase se presentan los sueños, en forma de narración, con un hilo argumental. La actividad eléctrica cerebral de esta fase es rápida. El tono muscular nulo (atonía muscular o parálisis). Las alteraciones más típicas de esta fase son las pesadillas, el sueño REM sin atonía y la parálisis del sueño.
2.- OBJETIVO
La finalidad de esta investigación es conocer la calidad del sueño en pacientes con enfermedad mental grave ingresados en la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica del Complejo Asistencial de Palencia.
3.- MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio que se llevó a cabo es de tipo descriptivo y transversal. Se estudiaron un total de 33 pacientes ingresados en la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica del Complejo Asistencial de Palencia, perteneciente a la red de Hospitales Públicos de Castilla y León (SACYL) en las fechas entre el 1 de febrero de 2012 y el 31 octubre de 2012.
Los criterios de inclusión fueron:
- Pacientes entre 18 y 65 años de edad.
- Pacientes diagnosticados de una enfermedad mental grave, según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR: esquizofrenia, psicosis, depresión mayor, trastorno bipolar o trastorno grave de personalidad.
- Pacientes ingresados en la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica del Complejo Asistencial de Palencia en las fechas señaladas.
- Pacientes que previamente hayan aceptado voluntariamente participar en el estudio, expresando su consentimiento, por sí mismo o por sus tutores legales.
- Pacientes que a pesar de su enfermedad mental, tengan condiciones cognitivas lo suficientemente conservadas como para comprender y contestar las preguntas del Cuestionario de Oviedo.
Los criterios de exclusión fueron:
- Pacientes que se nieguen a dar su consentimiento para participar en el estudio.
- Pacientes con diagnóstico primario de abuso de sustancias, retraso mental o trastorno mental orgánico.
Descripción de la Unidad donde se llevó a cabo el estudio: Unidad de Rehabilitación psiquiátrica.
Es un dispositivo en el que se trata en régimen de ingreso a pacientes psiquiátricamente estables, potencialmente rehabilitables, pero con dificultades para el desarrollo de su autonomía.
La Unidad de Rehabilitación es una unidad hospitalaria donde se realizan ingresos de duración media (hasta un año) en régimen abierto. Durante su estancia reciben intervenciones terapéuticas integradas: biológicas, psicológicas, psicosociales y rehabilitadoras.
La base fundamental de actividad de esta Unidad constituye la atención de personas diagnosticadas de una enfermedad mental grave y prolongada (EMGP) esquizofrenia, trastornos bipolares, que conlleva un grado de deterioro sociolaboral y personal mantenido en el tiempo y que acarrea niveles de autonomía que le impiden la integración en su entorno de forma normalizada y autónoma.
El ingreso en la unidad es de carácter voluntario y supone, por parte del paciente, un compromiso con las actividades terapéuticas que en ella se realizan y una asunción de las normas y rutinas de funcionamiento.
Durante el tiempo que dura el ingreso del paciente en la Unidad un equipo de profesionales está a cargo de su tratamiento. Este equipo incluye profesionales de diferentes disciplinas y especialidades (psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, enfermeros, auxiliares, celadores), cuyo trabajo está coordinado y sigue las pautas que han sido marcadas en cada programa individualizado de tratamiento. Al ingreso a cada paciente se le asigna un médico psiquiatra (que será el responsable último de su tratamiento) y un tutor. Estos profesionales son los encargados del seguimiento de su programa y atienden las dudas o necesidades o aclaraciones que precisen.
Variables analizadas en estudio.
Variables independientes: edad (en años), sexo (hombres y mujeres), diagnóstico psiquiátrico principal según el DSM-IV-TR, años de evolución de la enfermedad psiquiátrica (en años ) y estado civil (soltero/-a, casado/-a-con pareja, separado/-a-divorciado/-a, viudo/-a)
Variable dependiente: Calidad del sueño medida a través del Cuestionario de Oviedo del sueño (COS) (8). (Anexo 1)
El COS es una entrevista semiestructurada de ayuda diagnóstica para los trastornos de sueño de tipo insomnio e hipersomnio según los criterios del DSM-IV-TR y CIE 10. Está constituida por 15 ítems, 13 de los cuales se agrupan en 3 escalas categoriales o diagnósticas: satisfacción subjetiva del sueño (1 ítem), insomnio (9 ítems) e hipersomnio (3 ítems).
Además, la escala del insomnio es también dimensional y proporciona información sobre la gravedad del insomnio en el caso de que esté presente. La puntuación en esta escala oscila entre 9 y 45: a mayor puntuación, mayor gravedad. Los 2 ítems restantes proporcionan información adicional sobre la posible existencia de parasomnias y trastornos de tipo orgánico, y sobre el tipo y la frecuencia de cualquier tipo de ayuda para dormir (infusiones, fármacos, etc…).
Todos los ítems se responden mediante una escala tipo Likert. Excepto en el primer ítem que es el de la satisfacción del sueño, en el que la escala de media posee 7 valores (rango de 1 a 7) en todos los demás la escala tiene 5 valores (rango de 1 a 5) que se refieren al tiempo, frecuencia o porcentaje.
Para finalizar, añadir que es una escala heteroadministrada, aunque muchos autores defienden que, debido a su sencillez, puede ser autoadministrada, que es la forma en que se ha llevado a cabo en este estudio.
Tabulación y análisis de datos.
Todos los datos recogidos son vertidos en una base de datos Access para Windows creada al efecto, y se utiliza el programa estadístico Epidat 3.11 y SPSS 20.0 para Windows para el análisis de los mismos.
Para las variables cualitativas se realiza el cálculo de porcentajes con un intervalo de confianza de 95%. En el caso de las variables numéricas emplearemos la media aritmética y la desviación estándar.
La comparación entre los datos cualitativos se realiza mediante la prueba no paramétrica Chi cuadrado. Los datos cuantitativos se comparan mediante el test de t-student.
Para la representación gráfica de los resultados se han empleado diagramas de sectores.
4.- RESULTADOS
La correlación entre las variables propuestas según los datos estadísticos nos demuestran una relación directa de las variables dependientes sobre la calidad del sueño; la más relevante es el tipo de enfermedad psiquiátrica.
De los pacientes estudiados, el 52,38 % del total fueron hombres; y el 47,62% mujeres.
El rango de edad estuvo comprendido entre 18 y 65 años, la media calculada para el total de pacientes fue 36,66 años; en el grupo de los hombres la media de edad fue de 38,27 años y en el de mujeres de 34,9 años.
En el diagnóstico psiquiátrico según el DSM-IV-TR los resultados fueron: el diagnóstico con mayor relevancia fue el de esquizofrenia, con un 57% de pacientes diagnosticados de la misma, seguido de trastorno bipolar y trastorno grave de la personalidad, que obtuvieron un 14% cada uno; 10% de pacientes presentaban depresión mayor y un 5% de los pacientes estudiados tenían un trastorno psicótico.
Figura 2. Diagnóstico psiquiátrico según el DSM-IV-TR
La media de los años de evolución de la enfermedad psiquiátrica en la población estudiada fue de 9,95 años. En los hombres la media fue 13,55 años y en mujeres 6 años.
El estado civil de los pacientes se distribuyó de la siguiente manera: 67% del total solteros, 28% casados o con pareja, 5% separados o divorciados y 0 % viudos.
Figura 3. Estado civil
Dentro del Cuestionario Oviedo del sueño han sido analizadas sus tres principales subescalas, la primera es la satisfacción subjetiva del sueño y la puntuación va de 1, que es considerado como que el paciente está muy insatisfecho con la calidad y cantidad de su sueño, a 7, que es muy satisfecho.
Un 28% de los pacientes declararon estar insatisfechos con su sueño, un 43% estarían dentro de un término intermedio y un 29% bastante satisfechos o muy satisfechos.
Figura 4. Satisfacción del sueño.
La siguiente subescala es la del insomnio y su puntuación oscila de 9 a 45, donde una mayor puntuación equivale a una mayor gravedad del insomnio; no existen puntos de corte sino que hay tablas para transformar la puntuación en percentiles, siendo el percentil 50 equivalente a 30 puntos. Por lo tanto tomaremos valores de: 9-14 insomnio leve, 15-30 insomnio moderado y 31-45 insomnio grave.
Un 48% presentó un insomnio grave, 33% moderado y 19% leve.
Figura 5. Gravedad del insomnio
Por último, la subescala del hipersomnio oscila entre 3 y 15 puntos y proporciona sólo información categorial respecto a la presencia o no presencia de hipersomnio en el paciente encuestado. Un 57% presentó síntomas de hipersomnia y un 43% no los presentó.
Figura 6.Síntomas de hipersomnia
5.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio son beneficiosos a la hora de corregir o reforzar la higiene del sueño en este tipo de pacientes atendiendo a la presencia del insomnio.
La importancia de una buena calidad del sueño no sólo es fundamental como factor determinante de salud, sino como elemento propiciador de una buena calidad de vida.
Los resultados obtenidos muestran la importancia de los programas psicoeducativos de enfermería en relación con el patrón del Sueño - Descanso dentro de la Unidad de Rehabilitación.
6.- BIBLIOGRAFIA
1) Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estrategia de Salud Mental del sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2007.
2) Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España. Med Clin. 2006;126:445-451.
3) Alonso J, Lepine JP. Overview of key data from the European Study of the epidemiology of mental disorders. J Clin Psychiatry. 2007;68:3-9.
4) Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado DSM-IV TR. Masson. 2009.
5) Santamaría J. Mecanismos y función del sueño: su importancia clínica. Med Clin. 2003;120:750-755.
6) Cano-Lozano A, Espinosa-Fernández A, Miró B, Buela-Casal G. Una revisión de las alteraciones del sueño en la depresión. Rev Neurol. 2003;36:366-375.
7) Rodríguez López AM, Ferreira González MC, Marcos Sela J, Rial Maciel A. Proyecto para evaluar la efectividad de un programa de intervención psicoeducativa enfermera en pacientes con insomnio crónico. Rev Presencia. 2010;6.
8) Bobes García J, González Portilla MP, Saíz Martínez PA, Bascarán Fernández MT, Iglesias Álvarez C, Fernández Domínguez JM. Propiedades psicométricas del cuestionario Oviedo de sueño. Psicothema. 2000;12:107-112.
9) Portal especializado en psiquiatría en castellano [Internet]. Palma de Mallorca: Intersalud; 1997-2012 [acceso el 28 de noviembre de 2012]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com
10) Margo Neal C. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2008.
11) Gloria M, Bulechek Howard K, Butcher Joanne, McCloskey Dochterman. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 5ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
12) Fornés Vives J. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Planes de cuidados. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
13) Tejedor García M, Etxabe Marceil MP. Guía práctica de informes de enfermería en Salud Mental.1ª ed. Barcelona: Glosa; 2007
ANEXO
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